［中图分类号］D632.1 ［文献标识码］A ［文章编号］1004－518X（2009）05－0007－10 迄今为止，还没有哪一个国家（或地区）可以有把握地说已经实行了很完善的医疗卫生制度。从世界范围来看，各国（或地区）的医疗体制和政策似乎都永远不完善，永远有争议，永远受批评，所以，几乎所有国家（或地区）的医疗卫生制度都处于必须进行改革或者正在进行改革的过程之中，而且医疗改革方案常常成为最引起社会关注和争论的政治议题。究其原因，是因为随着经济社会的发展，人们总是对医疗卫生体制的完善和医疗服务的质量水平抱有越来越高的期望，而且，由于复杂的利益关系，各社会利益集团往往对医疗卫生体制和政策难以形成共识。因此，医疗卫生体制几乎不可能实现所有人都认同的“最优”，而只能实现一定条件下的“次优”。换句话说，医疗卫生的特殊性决定了医疗改革的实质是进行一定条件下的阶段性“选择”（而绝不是最终选择），其中包括：阶段目标选择、筹资方式选择、支付方式选择、约束激励机制选择、政府管制方式选择等。 一、医疗卫生体制改革须达成的几个基本认识 医疗卫生体制和政策安排，不仅必须以一定的经济发展水平为条件，脱离了现实经济条件，很难评估医疗卫生体制和政策在绝对意义上的好坏和医疗改革的成败；而且，必须以科学的认识为前提，如果没有科学的认识，医疗改革很可能导致事与愿违的结果。在进行改革思路设计时，首先要承认和明确几个基本事实和科学原理。 首先，和其他行业一样，医疗卫生也“没有免费的午餐”，所有的医疗支出或成本都必须有人承担；而且，“羊毛出在羊身上”，无论是消费者自己付费、雇主（企业）付费、社保付费还是政府付费，归根结底是人民自己承担医药费，即人民将自己创造的总收入中的一部分用于支付医疗卫生费用，只不过资金的筹集和支付的方式可以有不同的选择。 第一种方式是：谁消费（看病治病）谁付费，即就医者用自己的资金直接支付所有的医药费。 第二种方式是：以强制方式把人民的钱集中于国家（即缴税）或者集中于国家法定的社会保障机构（缴纳医疗社会保障金），再由政府或者社会保障机构支付医药费，而消费者可以“免费”就医，即享受公费医疗或社会医保。当然，社会保障制度在一定条件下也可以实行“自愿加入”的原则，但是，从本质和趋势上看，强制性都是其基本特征。 第三种方式是：以商业保险的方式将钱缴给保险公司，再由保险公司支付患者的医疗费。 第四种方式是：以捐助或其他慈善方式把钱缴给某些慈善组织，由慈善组织支付患者的医疗费。 第五种方式是：把钱直接或者通过政府（税收和财政）拨付给医疗单位，医疗单位不再收费或者收费后全部上缴给国家，即所谓“收支两条线”，这就是医疗卫生的供给制。 在具体交易的过程中，第一种方式的经济学性质是“消费者支付”，第五种方式是“供应方支付”，其他三种均为“第三方支付”。但无论是哪一种方式，归根结底都是人民将收入总额中的一定比例用于医疗卫生支出。当然，在现实中，这几种筹资和支付方式通常混合使用，以试图获取各种方式的优点，尽可能避免其缺陷。 其次，医疗消费并不完全遵循一般商品和服务的“有支付能力的有效需求原则”，而是还要遵循“人人享有生命和健康权”的原则。从这一意义上说，医疗卫生具有显著的公益性，医疗卫生行业被要求成为公益性事业，因为生命权和健康权原则最终高于经济原则。其实，从经济学意义上看，医疗卫生的公益性并不仅仅是甚至主要并不是由于它对人具有特别重要的使用价值（关系人的生命和健康），而主要的是因为它的交易过程具有非常特殊的经济学性质。可以对比的是，粮食对人的生命和健康也具有并不低于医疗卫生的价值，但通常并不认为粮食生产和供应是公益性事业，因为粮食供求和交易过程在大多数情况下可以服从“有支付能力的有效需求原则”。医疗卫生的公益性则主要表现在：医疗卫生的需求常常表现为“缺乏支付能力而又必须满足的需求”，所以，必须以一定的制度设计来解决如何满足“缺乏支付能力的医疗需求”问题。而任何一种满足“缺乏支付能力的医疗需求”的方式，本质上都是共济和互助行为。特别是在威胁生命的紧急情况下，供应方须不计成本执行被迫供应。所以，医疗卫生的公益性在很大程度上表现在其特殊的筹资和支付方式上，在表现形式上往往需要采取“公费”、“免费”、“低价”等不对等的交换方式。 再次，由于医疗的高度专业性和需求的高度差异化，很难实现直接的“消费者主权”，所以，医疗卫生资源难以主要通过“消费者主权”的实现来达到有效配置。消费者在医疗服务的交易过程中通常缺乏自主决策能力，总是在供应方或第三方的决策主导或决策干预下实现消费行为（做什么检查、吃什么药、做什么手术等）。供应方具有专业信息优势，可以“诱使”，极端情况下甚至可以“要挟”方式提供过度“服务”或“供应”，当然，也可能（通常是在供应方提供服务却对自己无利甚至还要更多支出的情况下）会发生减少供应或降低服务质量的现象。实际上，什么是医疗服务的恰到好处的供求量，在许多情况下是难以确定的，特别是在不同的行为人之间难以形成共识。也可以说，在医疗服务的交易过程中缺乏均衡价格的直接发现机制。当然，第三方的参与，一方面可以有助于解决“缺乏支付能力的医疗需求”的问题，另一方面也有可能弥补难以直接基于消费者主权来发现均衡价格的医疗服务市场缺陷（如果第三方的参与能够解决需求方的谈判能力明显低于供应方的问题）。但是，在第三方支付的制度下，也可能产生另外的问题，例如“消费者主权”往往会超越合理界限，即产生“超额需求”的要求和行为等。总之，医疗卫生难以通过充分地发挥消费者主权来发现均衡价格并实现资源总体配置的优化状态。但是，这也决不能得出医疗卫生必须由政府定价的推论。政府定价可能进一步扭曲价格，因为对于大多数产品和服务，政府定价可能更加缺乏有效的均衡价格发现机制。
