我国农村合作医疗制度自产生起，历经了发展、辉煌、衰退和再发展的过程，由曾经被世界卫生组织誉为“发展中国家解决卫生经费的惟一范例”，到2000年又变为卫生系统“财务负担”最不公平的国家之一(191个国家排名188位[1])。农村合作医疗在“制度供给”严重不足的我国农村社会，其制度建立的过程反复曲折。这一制度变迁，正如诺斯[2]所言，“路线依赖意味着历史是重要的。如果不回顾制度的渐进演化，我们就不可能理解当今的选择”。因此，我国农村合作医疗制度作为社会保障制度的一个关键性环节，只有将其纳入到我国经济发展和经济体制改革的大背景中才能揭示其变革趋向。 1 供给主导型制度——计划体制时期的传统农村合作医疗制度 从制度建设角度讲，我国农村合作医疗制度的正式确立是在1955年开始的农业合作化运动的高潮时期。1956年6月30日，第一届全国人大第三次会议通过《高级农业生产合作社示范章程》，其中规定合作社要“开展公共卫生工作和社员家庭卫生保健工作”，对于因公负伤或者因公致病的社员要负责医治，并且酌量给以劳动日作为补助[4]，从而第一次给予集体经济以承担农村社会成员疾病医疗的职责。1960年2月，中共中央转发了卫生部稷山县农村卫生工作会议《关于农村卫生会议的报告》，肯定了农村合作医疗这一办医形式，并将这种制度称为集体医疗保健制度，从此，合作医疗便成为政府在我国农村实施医疗卫生工作的一项基本制度。1965年6月26日，毛泽东[5]指示“把医疗卫生的重点放到农村去”，进一步推动了农村合作医疗的发展。之后，虽然经历了政治上动荡不安的十年“文革”，但在毛泽东力主“合作医疗好”的指示精神推动下，农村合作医疗制度没有受到明显影响，而是随着人民公社制度的健全和完善而得以缓慢发展。资料显示，到1977年底，全国约有85.0％的行政村(生产大队)实行了农村合作医疗[6]。 通过对建国后我国农村合作医疗制度确立的追溯，我们不难发现，我国传统农村合作医疗制度是建立在互利、互助与互济基础上的一种社会主义集体医疗福利制度。这种制度特征的形式是供给型制度变迁还是需求诱致性制度变迁？有学者认为，我国传统农村合作医疗制度是农民通过自发的互助形式、自愿参与的方式来解决缺医少药的公共问题，主要经费来源于农村集体经济，具有鲜明的民办性特征，应当属于需求诱致性制度变迁[7]。但笔者认为，上述观点是从民办性的表象上观察并定性传统合作医疗的制度类型，如果透过表象深入分析就会发现，其本质应当归属于强制性制度变迁的类型，亦即供给主导型制度[3]变迁方式。 1.1 制度供给者提供经济支持 传统农村合作医疗的机构运行主要依赖于各级集体经济的财务支持，如大队卫生室的房屋和器械由大队投资，流动资金和人员经费主要是生产队拨款，不仅医疗提供方所需资金由集体经济承担，而且医疗需求方(农民)所需要的参合费也主要由集体公益金或公积金补助。在人民公社时期，我国农村合作医疗的费用虽然一般都规定了由集体和个人共同负担，并规定了农民个人的具体交费数额，但却并不是由农民个人缴纳，而是由集体在分配前扣除。当时的安徽省萧县芋集公社更是直接取消了农民的交费规定，而是以生产队为单位，每人每年从生产队公益金中拿出2.5元作为医疗费用，由公社集中管理使用[8]。可见，计划经济时期由于基层政权组织(人民公社)掌握了农村经济的控制权和分配权，农村合作医疗费用在集体进行分配以前就直接扣除了，具有社会保障的强制性特征。 1.2 制度供给者提供了强大的政治影响力 人民公社、集体经济与计划体制是传统农村合作医疗赖以生存的三种制度性基础。人民公社是党和政府的基层政权组织，为农村合作医疗制度提供了政治载体，集体经济则为农村合作医疗制度提供主要资金来源和财物支撑。农村合作医疗制度是以公社(大队)为单位开展的，其运行和管理都是在一个公社内完成的。事实证明，正是依靠人民公社强大的政治动员力量和集体经济的财物支撑，我国的农村合作医疗事业才走过了从确立到辉煌的历程。当然，这一制度之所以能够取信于民，主要表现在以下两个方面：(1)制度设计时考虑到农民的真正需要。在人民公社平均主义的分配体制下，农民的收入十分微薄且收入差距小，家庭的医疗保障功能极为低下，因此对基本医疗保障的需求非常迫切，需求层次也几乎一致。这种低水平的初级医疗保障需求能使农民从合作医疗制度中得到确切的救助，从而缩短医疗保障制度与农民的心理距离，使广大农民产生很高程度的“制度依赖”。(2)政府作为农村合作医疗的提供方没有另外的利益诉求。农村合作医疗站很大程度上是依附于国家的，他们构成一种上下级关系，不存在医疗提供方为了获利而背离政府政策规定的现象；医疗机构工作人员(赤脚医生)亦农亦医，具有稳定的生活来源，不存在利用工作之便谋取私利的行为。因此，在政府号召实施农村合作医疗时，出于对人民政府的高度信任和解决自身“缺医少药”问题的迫切需求，这项新制度一经推出，就得到了广大农民的热烈响应和积极支持，从而取得了显著的成就。
