一、引言 多年来政府一直致力于建立和完善农村医疗保障制度，2003年开始试点的新型农村合作医疗制度是一种有政府补贴、自愿参与的医疗保险模式。制度试点之初明确规定中央财政对中西部地区参加的农民每年按人均10元给予补助，地方财政对参加的农民每年按人均不低于10元给予补助。随后几年补贴力度不断加强，2008年各级财政补贴总和已经达到每人每年80元。与其他国家类似，政策制定者遇到的问题之一是如何确定医疗保险的补偿规则：是将政府补贴用在补偿一般风险上，还是有选择地补偿重大风险？新型农村合作医疗的补偿模式以大病统筹为主，也有地区将保障的重点放在门诊或小病上。对于孰优孰劣的问题虽有不少争论，但缺乏较为严谨的理论和实证分析。 对某种医疗服务进行补贴改变了该服务的相对价格，从而消费者会更多地选择被补贴的服务，但这种价格补贴对农民医疗需求的影响程度尚不清楚，因而很难直接评价各种补偿模式的效果。本文将基于对农民医疗消费行为的研究评价补偿模式，在医疗保险程度和收入水平都很低的中国农村，尽管有医生的建议，个人在是否就诊和是否住院的选择上仍起主要作用。①有鉴于此，本文采用家庭和个人层面的微观数据(中国健康和营养调查数据，CHNS)，分析农村医疗保险的补偿模式如何影响到人们对就诊和住院等不同治疗方式的选择，在此基础上评价不同的补偿模式对于减轻医疗负担和灾难性医疗支出发生率的效果。此外，对补偿模式的评价还需要考虑到所需的财政支出，因此，本文还估计了不同补偿模式的财政成本。本文的目的在于对不同补偿模式的效果和成本进行比较。对这一问题的研究不仅有助于更好地制定中国农村合作医疗的补偿制度，对于其他发展中国家的医疗保险制度也有参考意义。② 文章的第二部分介绍新型农村合作制度的运行情况和相关研究，第三部分是医疗需求模型，第四部分介绍本文所用的数据和关键变量的处理方法并报告实证结果，第五部分是对新型农村合作医疗补偿模式的评价，最后是对全文的总结。 二、制度背景及相关研究 上世纪50年代，中国农村建立了合作医疗制度，到上世纪70年代末，85％—90％的村庄被这一制度覆盖，其支出占全国卫生支出的20％。自20世纪80年代以后原有的农村医疗体系趋于瓦解，到1993年只有不到10％的村庄还有农村合作医疗制度(World Bank，1997)。2003年初国务院提出《建立新型农村合作医疗的意见》，在全国范围内试点，计划到2010年实现在全国建立基本覆盖农村居民的新型农村合作医疗制度的目标(以下简称“新农合”)。该制度采用自愿参加、多方筹资的原则，每年农户以家庭为单位按人头缴纳“合作医疗费”，同各级政府的补助一起形成合作医疗基金。在试点之初将补贴额定为农户缴费额的2倍，大多数地区农户每人每年缴费10元，各级政府补助20元，2006年将补贴幅度提高到每人每年40元，2008年起，各级财政的补贴标准提高到每人每年80元，政府补贴在筹资总额中占70％—80％。到2007年9月底，开展新型农村合作医疗的县(市、区)达到2448个，占全国总数的85.5％，参加农民达到7.26亿人，参与率达到86％，全国已有20个省份被新型农村合作医疗制度覆盖。③ 对于这一自愿型制度，理论研究表明由于个人缴费水平很低，且政府补贴力度较大，逆选择问题并不严重(封进、宋铮，2007)，④很多农户调查表明参与率可以达到85％以上(如王红漫等，2006)，试点过程中各级政府的动员和推进力度也是较高参与率的重要保证。从长远看，一项社会医疗保险采用强制性制度是一个发展趋势，但仍存在一个基本的问题，即新农合多大程度上可以减轻农民的医疗负担？现有研究对此评价并不高，有调查显示农户对新农合能否解决家庭的医疗问题表示悲观，认为只保大病受益机会少，以及报销比率太低(如赵志刚、高启杰，2006)。用12个省2003年和2005年的调查数据所做的研究发现，没有证据说明新农合可以降低自付的医疗费用和灾难性费用发生率。这其中的一个原因是补偿范围较小，补偿比率较低(Wagstaff et al.,2007)。但这项研究并没有比较不同补偿模式带来的效果。 新农合采用的补偿模式主要有四种：一是只补偿住院费用；二是补偿住院费用和大额费用；三是住院和门诊费用都补偿；四是补偿住院费用，同时采用门诊个人账户。东部地区有33％的试点县仅仅补偿住院费用，但中西部地区的试点县都采取了住院和门诊兼顾的办法。住院的补偿比率在全国各地差异不大，2006年的补偿比率平均约28％左右；门诊的补偿比率在西部地区较高，约为50％，全国平均水平为34％(胡善联等，2007)。对于补偿制度安排有很多观点，主张只补偿住院或补偿大额费用的观点基于医疗保险的效率，认为农村合作医疗应着眼于解决重大疾病引起的因病致贫、因病返贫的问题。主张保险范围扩大到门诊治疗的认为在农村门诊费用亦是一笔不小的开支，将门诊治疗排除在保险范围之外无疑降低了合作医疗的效果。但这些争论尚未基于严格的实证分析。Pradhan和Prescott(2002)用印尼的家庭调查数据研究了价格补贴对降低家庭医疗支出的作用，结论是补偿住院费用可以有效地降低灾难性医疗支出，但补偿门诊费用对最穷的人更加有效。这个结果难以直接推广到中国农村，而且这项研究假设价格补贴不会影响人们对不同治疗方式的选择。 对某种医疗服务进行补贴改变了该服务的相对价格，从而消费者会更多地选择被补贴的服务。然而现有对中国居民医疗需求的研究大多没有区分门诊治疗和住院治疗，也没有度量保险的补偿规则，主要考察的是决定医疗费用的因素(如，Mocan et al.，2004；Feng et al.,2007)。饶克勤(2000)采用四步模型分析了中国城镇居民门诊和住院的费用和影响因素，结果表明主要的影响因素是疾病严重程度、年龄和医疗保障制度。医疗需求行为的离散选择模型被广泛应用于对各国医疗需求的研究中(Gertler et al.,1987)，⑤其目的在于通过考察人们对医疗机构选择的行为，对医疗供给方式和医疗保险制度改革作出评价。医疗服务机构一般分成公共医疗机构、私人医疗机构和自我治疗。研究发现自付费用对选择医疗机构有显著影响(如，Gertler et al.,1987; Mwabu et al.,1993; Ching,1995)。其他因素，如医疗机构的距离、看病等待时间等也对医疗机构的利用有影响(Dor,1987)。
