一、医疗保障制度改革的核心问题 医疗卫生改革成败及出路的大讨论无疑是近年社会公共领域的一件大事。2003年SARS的大规模流行，引发了全体国民对沉寂多年的公共卫生的深切关注。2005年国务院发展研究中心的报告和卫生部门的表态，更使医疗卫生制度改革成为举国关注和争论的焦点。 对现行医疗卫生体制存在的问题批评主要集中在两点。其一公共卫生绩效差，公共卫生体系萎缩，尤其农村的三级防护体系基本瓦解。一个广为引用的证据是世界卫生组织在2000年对191个成员国卫生绩效评估排序中，中国仅居144位。其二是卫生资源配置显失公平性。这种不公平性主要体现在以下3个方面：(1)医疗保障覆盖面窄。我国传统的医疗保障制度只适用于机关事业单位的工作人员、国有企业及部分集体企业的职工，“城镇职工基本医疗保险现在只覆盖23％的城镇人口”(王绍光，2005)；城镇其他劳动者，特别是非公有制企业劳动者，如私营企业职工、部分外商投资企业职工和个体经济组织的雇员等没有基本医疗保障。(2)城乡、地区间居民卫生资源占有程度差距巨大。卫生资源集中于城市和东部发达地区，绝大多数农村人口缺乏足够的社会医疗保障。(3)不同群体间卫生资源占有程度显著不同。在医疗服务利用方面，有医疗保险的人与没有医疗保险的人之间，富人与穷人之间的差距在不断扩大。医疗制度改革后，城镇居民中的一些弱势群体也脱离了基本医疗保障，这些群体的生老病死基本上由个体或家庭承担，而恰恰是这些群体承担能力极其有限。快速增长的医疗服务费用和极低的医疗保障覆盖率，使看病就医成为绝大多数城乡居民的沉重负担，无钱看病和因病返贫现象时有发生(许陵，2005)。 在最初的论争中，对医疗卫生改革的思路习惯上被归纳为“政府派”和“市场派”①。政府主导的改革思路可以归结为：(1)主要由政府来举办多数医疗卫生机构，为全民提供廉价的医疗卫生服务；(2)使用一定的市场手段来提高医疗卫生机构的效率(国研中心课题组，2005；李玲，2004；李玲，2006)。市场竞争的改革思路可归结为：(1)政府应当建立完善的医疗保险体系；(2)建立有效机制约束医疗机构行为政府应保证弱势群体的基本医疗服务；(3)市场竞争在提高医疗卫生市场效率方面能够发挥重要作用(顾昕、高梦滔、姚洋，2006；刘国恩，2006a；刘国恩，2006b)。 在此基础上，2007年3月，8家机构向决策层提交了医疗卫生改革方案，改革的建议包括健全和完善公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系和药品供应体系等各方面的内容。在这四者当中，公共卫生服务体系的恢复和完善，需要政府承担应尽的职责，是各方的共识，药品供应体系的改革实际上服务和从属于医疗服务体系的改革。那么医疗服务体系和医疗保障体系共同构成的医疗市场的供求变化规律应该是探寻医疗制度改革的核心问题，也是多方争论的焦点。 但是对医改问题的讨论不应止步于此，也许我们应该进一步审视为何医疗事业会面临今天的困境，其发展的动力、演进的逻辑是什么？在各方激辩医疗制度改革的目标、途径以及政策取向时，似乎也应该把医疗改革本身作为对象放在一个更立体的维度下去审视。从横向的制度结构看，医疗卫生体制改革作为我国经济和社会体制改革的重要组成部分，镶嵌于我国的制度改革之中，医疗改革不能脱离这个大的背景；从纵向制度变迁角度看，现有医疗卫生制度绝非凭空出现，而是隐含在历史演进脉络之中，是我国卫生制度发展长河中的一个截面。因此了解该制度形成的背景及其前因后果，更有助于正确认识和准确把握我国医疗制度的演进方向。 我国医疗保障制度如何演进成当前格局？实质上是问：政府、医疗机构和市消费者如何相互作用以促成医疗制度变迁？医疗服务制度和医疗保障制度相互作用，蕴含了医疗机构变迁和病患消费的激励机制。医疗市场中特殊的不确定性、信息不对称最终形成医疗保障制度的高昂交易成本，这种成本却成为医患双方实现个人效用最大化的工具。政府将根据该制度条件下社会福利实现和财政承受能力选择是否进行强制性制度变迁。因此，尽管财政负担在医疗保障体制中若隐若现，却决定了体制改革的进路与方向。医疗体制变迁是管理层、机构和医护人员共同行为的结果，因此从医疗体制演进过程中探讨当下医疗体制格局是颇为适宜的视角。 与以往分析医疗改革文献的一个重要区别是，本文着重考察了我国医疗制度变迁的动因，并且以建国以来党中央、国务院及各部委所颁布的245项医疗制度相关文件为分析基础(其中与本研究密切相关的主要文件清单参见附表)，根据行为主体的激励特征，把我国医疗保障制度变迁划分为3个阶段：(1)1951-1984年公费医疗建立和改进阶段。该制度经过约30年执行最终导致财政难以承受医疗系统的开支而于改革开放初期进行调整。(2)1984-1997年效率导向的医疗体制市场化改革阶段。这一阶段财政逐渐从供给方退出，将承包制引入医院形成科室承包责任制，从机制上确立了医疗机构面向市场的逐利行为，筹资市场化产生的后果是医疗费用高涨。(3)1997年迄今，财政支出逐渐从医疗领域需求方退出，医疗市场失范与利益集团化加剧，个人和企业承担更多医疗支出，最终结果是医疗服务价格成为民生关注焦点。 本文着重从交易成本和制度安排所隐含的激励机制出发，探讨强制性变迁中微观主体的策略性行为如何对制度变迁产生影响，全文共分4个部分：第二节为文献回顾，归纳制度变迁的方向及其决定因素，并提出解释性框架；第三节分析低效率的公费医疗体制、市场导向的医疗体制改革和服务价格管制3个阶段的动因、约束与特征；第四节总结全文并展望我国医疗体制改革的方向。
