二战以后，为了提高医疗服务的公平性，解决医疗服务领域市场的失灵问题，许多国家都建立了公立医院。经过50多年的实践，公立医院运行出现了一些问题，引发了社会不满。主要表现在：运行效率低，服务成本高；资源配置不平衡，过度向大医院尤其是城市大医院集中；服务意识差，患者不满意。此外，卫生费用也增长过快，政府、企业负担加重，难以为继。基于此，各国政府加快了公立医院的改革步伐。 一、主要做法 第一，引入竞争机制，提高服务效率，降低医疗费用。英国是这种做法的典型代表。自1991年开始，英国对集中统一管理的医疗服务体系进行改革，将卫生服务的供需职能从体制上分离，政府从医院的出资者转变为医疗服务的购买者。各级政府卫生部门不再直接向医院分配医疗服务经费，而是将资金分配给地区卫生局和医疗基金持有者的全科医生，由他们作为区域居民的利益代理人，向医院购买医疗服务，双方进行谈判，签订服务合同。通过这种方式，使公立医院和私人医院之间、同级医院之间、不同级别的医院之间以及医院和全科医生之间，建立了市场竞争机制。这项改革对于降低医疗服务价格产生了明显的作用，实施三年后，公立医院运行成本下降了14％左右。 第二，简政放权，扩大医院经营自主权。这是大多数国家推进公立医院改革所采取的措施，其核心是实现政府职能的转变，增强公立医院的经营决策权。根据世界银行研究报告，医院管理体制改革按照由计划到市场推进程度和政府下放权力大小的不同，分为四种基本模式：预算管理、自主化管理、公司化管理和私有化。预算管理模式是最传统的公立医院管理方式，把医院作为政府的一个部门进行管理，医院几乎没有任何自主权去决定关键的运营问题，如人员的组成、提供服务的种类、员工的薪水等等。政府控制了所有的战略性问题，决定医院的日常运营管理，比较典型的是前苏联的医院管理。自主化管理模式，与预算管理模式相比，医院经营者获得一定的决策权，如可以任命、提升和解雇员工，在一定的投资预算内对设备和投资有更大的权力。医院可根据历史预算水平接受财政资助，有相当程度的自治权，医院可向病人或者保险机构提供收费服务，对医院收入的结余可以用于投资和维持。印度等国在上世纪90年代开始对公立医院探索自主化管理模式。公司化管理模式，借鉴了私立企业的管理方式，同时所有权仍保留在公共部门。公司化公立医院按照公司的组织结构进行组建，并成为一个独立的法人实体。在新加坡、新西兰和马来西亚，公立医院按照《私有企业法》建立医院公司，并且遵守竞争法和其他适用私有企业的商业法律。与自主化管理的医院相比，公司化公立医院的经营者拥有更多的对投入、产出的控制权，对医院收入结余有更大的支配权，同时也对医院的经营亏损负责。 第三，集团化改革，建立医院托拉斯。医院集团作为独立的法人实体，通过完善法人治理结构，监管和运作集团内各医疗机构，实现资源共享、技术交流、控制成本等策略，实现提高效率和竞争优势的目标。英国、新加坡、德国等国家都陆续实行了公立医院的集团化改革。英国政府鼓励医院之间重组为规模更大的组织，即医院托拉斯，使其有更大自治管理权利和竞争优势。目前，全英国有约300个医院托拉斯。2000年，新加坡按照公立医疗机构的地理位置和规模把所有的公立医疗机构划分为两个医疗集团，即位于东部的新加坡卫生保健服务集团和位于西部的国家卫生保健集团。德国柏林在2000年12月将所属的10家公立医院合并转制成一家有限责任公司。 第四，实行公私合作。强调公立医院与私立医院的合作伙伴关系，而不是完全的竞争，这是国际上公立医院改革的新趋势。公立医院的筹资、管理和服务等各环节都引入私人部门，形成公私合作关系。这方面改革的典型代表包括澳大利亚、巴西、瑞典、英国等。澳大利亚联邦政府和州政府通过5种不同方式进行公私合作，包括4家医院实行国有民营，4家医院转制出售给私营公司，3家实行私人公司建设新医院，然后租给政府，15家公立医院由私人建设、拥有和运营，30家医院公私同址。巴西巴伊亚州政府与私人公司签订了管理12家公立医院的合约，医院仍然由政府给予资金支持。瑞典斯德哥尔摩市政府在1999年将一家240张床位的医院租赁给了一家私人公司，政府根据收治的目标患者数确定资金补助额度。英国在过去20年间，对许多公立医院的融资、建设和设施管理方面采取公私伙伴机制。这些改革都是在不改变公立医院产权的情况下建立的新的经营机制，避免了完全计划体制带来的效率低下，又防止了完全私有化所引发的公平不足，兼顾了公平与效率，特别是在技术、人才政策等方面促进不同所有制医疗机构的竞争与合作，激发了公立医院的活力。 第五，建立执业医师自由流动制度。这种改革以德国为代表。德国医生是“自由职业者”，医生和医院之间没有行政隶属关系，只是合同关系。他们每周有固定时间在公立医院上班，其他时间都到外面兼职。德国有35.9万名医生，其中75％以上的医生在两家以上的医疗机构出诊，许多同时在三四家医院兼职。这种改革有三方面的好处：一是使优质的医疗技术资源得到充分利用。把好的医生固定在一个地方，既限制了他们的技术发挥，也造成部分公立医院的人才拥挤。二是可以促进中小规模医院、私立医院以及社区医疗服务机构得到充分发展。医生流动以后，这些医疗机构可以聘请这些专家作兼职医生，吸引更多病人到中小医疗机构看病就医。三是政府在不增加投入的情况下，可以大大提高医生的收入，调动医务人员的积极性。在德国，兼职医生的薪金分为两部分，一部分是公立医院支付，比如在公立医院工作时间为七成，得到薪金也是七成，另一部分是兼职医院支付。
