“看病贵”已经成为目前社会生活中的突出问题。而“看病贵”问题的一个主要表现是药费支出过高。目前在国内药品市场上，通过公立医疗机构销售的药品占了药品零售总额的80％左右，因此所谓药费支出过高问题基本是指由公立医疗机构销售的药品费用过高。 药费支出过高问题可以分解为三个问题：(1)药价过高；(2)在药品使用中，过多使用高价药；(3)药品使用量过大即过度用药。目前国内普遍的看法是把药品费用过高问题简单地归之为药价过高，这一说法非常直观，但失之于粗略。实际上国内也存在大量疗效可靠且价格低廉的药品，即业内所谓的“普药”。问题是公立医疗机构严重偏好使用高价药而排斥低价普药，致使它们销售的药品价格明显偏高，且存在着严重的过度用药问题。实际数字也清楚地说明这一点：近几年在医院的总收入中，药费收入占60％左右，少数中小医院甚至高达70％至80％①，药品销售成为医院收入的主要来源。在药品的使用上，基本上是哪种药品给医院带来的净收入多，医院购销哪种药品的积极性也就越大。尤为恶劣的是，为增加售药收入，医院、医生诱导患者过度使用药物，即所谓的开“大处方”，造成药物滥用。比如，抗生素在医院环节的差价率大都高于30％，销售收入占医院药费总收入的30％以上，滥用现象十分严重。据调查，我国每年有8万人死于抗生素滥用②。也正是这个原因，目前一个普遍的看法是，我国的公立医院虽名为非营利性医院，但几乎所有医院都变成了从药品销售中获利的营利性机构。 医疗机构为何能够高价卖药？ 1.对药品零售环节的行政垄断 公立医疗机构之所以能够做到尽可能销售高价药而少卖甚至不卖廉价药，而作为药品实际消费者的患者却对此只能接受而基本没有选择权，根本原因在于公立医院在药品零售环节拥有行政垄断地位③。这一垄断地位根源于以下几个方面的行政管制： 首先是行业进入管制。尽管理论分析及实践经验均表明：即使是非营利性的、甚至完全以提供公益服务为目的，医疗机构也并不需要是公立的，更不需要公立医疗机构垄断医疗服务市场。譬如，即使实施全民公费医疗的英国，很大一部分医疗机构也是民营的，其中承担着医疗服务市场“守门人”角色的全科医生就是以独立开业或者合伙制这些私营形式执业的。然而，尽管市场化改革已经30年，但迄今国内90％以上的医疗机构仍然是公立的，这种公立医疗机构一统天下的局面既不是因为医院不适宜采用民营形式，更不是因为民营资本不愿意进入医疗行业，完全是各种各样有形无形的行政管制导致的高进入壁垒所致。 其次是公费医疗和医疗保险的定点制度。定点机构几乎全部是公立医疗机构，定点医院的确定既有一定定终身的特征，又有市场分割的特征，这一制度显然再次为公立医院创造了行政垄断地位。 不幸的是，由于行政管制措施失当，公立医院在垄断了医疗服务供给之后又垄断了药品零售业务：按照政府确定的药品分类管理体制，医院事实上控制了处方药零售业务，这使得医院将其在诊疗服务方面的垄断地位延伸到了处方药零售业务上。由于处方药销售占国内药品零售总额的80％以上，因此公立医院事实上控制了绝大多数药品零售业务，从而使得公立医疗机构成为国内药品市场上的双向垄断者：面对众多的药厂和药品经销商，医院处于买方垄断地位。而面对患者，医院处于卖方垄断地位，因为它控制着绝大多数处方药的开方权、销售权以及公费医疗与医保的定点资格，面对这样一个垄断卖方，患者更没有什么讨价还价能力，到医院就诊的患者基本也没有选择权，只能从医院买药。这正是国内药价虚高、药费支出过高的根本原因所在。 而医疗机构之所以能够过度卖药，根源于医生所具有的“诱导需求”能力。众所周知，疾病的诊断和治疗是个高度专业化的技能，患者得了什么病、应该用什么药或方法治疗，只能由医生判断，患者本人通常并不清楚。这种信息不对称意味着，尽管医药的实际消费者是患者，但是做出医药需求决策的很大程度上是医生，而医生和患者的经济利益并不一致，甚至是冲突的。医疗服务的这一特点使得医生可以为了增加自身经济利益而利用信息优势诱使患者消费过多的医疗服务及药品。当然，医疗机构是否真正有能力实施这种“诱导需求”行为还取决于医疗服务市场的市场结构，如果该市场竞争足够充分，且形成了有效的信誉机制，医生及医疗机构的这种不道德行为将会受到显著的约束。反之，如果医疗机构具有垄断地位，这种“诱导需求”的潜在能力就变成了实际能力。 2.医药价格扭曲及对应的“以药补医”体制。 国内医院的经费来源即所谓的补偿机制主要有三种：政府财政拨款、医疗服务收入和药品收入。改革开放之后，国家财政投入占医院总收入的比重逐年减少，一些大医院只占到几十分之一甚至百分之一，目前这个比例全国平均不足10％④。由于政府管制的原因，体现医生人力资本价值的医疗服务价格不但没有被医生抬高，反而大大低于其实际价值。国内的患者都知道，如果不买药、不使用仪器进行检查，仅仅由医生来实施诊断和治疗，到医院看病的费用并不高。由于医疗服务定价普遍明显偏低，使得医院仅靠医疗服务收费根本不能弥补经营成本，更不可能使医务人员获得同等人力资本社会平均的收入水平。因此政策上允许医院以15％的药品进销差价来弥补亏空，这就是通常所讲的“以药补医”机制。这种政府管制模式的结果是医疗行业的价格扭曲：医疗服务价格严重低估、严重低于医务人员人力资本成本，而医疗机构销售的药品价格偏高，明显高于其生产及供给成本。“以药补医”机制使得医院的卖药收益越高，医院的经济状况越好、医务人员的个人收入越高。此口一开，医院自然会充分利用这一政策谋取收入。医院及医生目前的诊疗行为具有一个明显的特征，那就是完全根据自身的经济收益而不是患者的病情需要决定所使用药物的品种和数量。“以药补医”体制的直接后果就是医疗费用的快速上涨。举例来说，如果没有价格扭曲，医院可以通过直接收取100元诊疗费(即技术劳务费)的方式获得足额补偿，而在现行价格体系下，医院只能通过向患者销售400元药品的方式才能获得100元盈利，和前者相比，患者多付出了三倍的费用。医疗费用就是这样涨起来的，其中的原因并不复杂。
