中国政府卫生投入的制度变迁与路径选择

      2005年7月国务院发展研究中心课题组发布报告，称“中国的医疗卫生体制改革总体上是不成功的”[1](第2页)。一石激起千层浪，该报告引起了政府、社会和学术界的广泛关注，一场关于医药卫生改革是否成功的大讨论在全国范围内展开。关于改革成败的大讨论虽然尚无定论，但却酝酿和催生了新一轮的改革。2006年9月，由国家11个有关部委组成的医疗体制改革领导小组成立，着手制定新的医改方案。2007年1月，由卫生部主导制订的以坚持供方投入为基本思路的医改新方案披露后，引发来自各界的争论和质疑，医改协调小组遂决定委托6家海内外研究机构参与制定医改方案。我国新医改政策经过长时间的酝酿和讨论，既达成了一定的共识，也存在巨大分歧。一方面认为必须明确政府与社会的投入责任，确立政府在提供公共卫生和基本医疗中的主导地位，建立和完善政府卫生投入机制。另一方面，不同的医改方案还存在诸多分歧，争论的焦点之一是对政府卫生投入路径存在不同意见：有的方案主张直接补贴供方(以下简称“补供”)，即对服务提供者提供补贴，而服务提供者则向消费者提供全部或部分免费的服务，北京大学、国务院发展研究中心等机构提出的方案被认为是“补供”的典型代表。有的方案则主张补贴需方(以下简称“补需”)，即对消费者进行补贴，由消费者向提供者直接购买服务或向第三方购买医疗保险，清华大学、北京师范大学等机构是旗帜鲜明“补需”的支持者。这些分歧在一定程度上导致了医改方案的多元化和出台时间的一再推迟，也显示出政府政策决策的艰难性。

      政府卫生投入又称政府预算卫生支出，是指各级政府用于卫生事业的财政拨款，与社会卫生支出、居民个人现金卫生支出构成了卫生总费用的筹资来源[2](第136页)。作为国家自然科学基金项目“我国非营利性医院投融资机制及其策略选择动态博弈研究”的宏观政策研究内容之一，本课题组对我国政府卫生投入的制度变迁与路径选择进行了深入研究。

      一、我国政府卫生投入制度的发展历程

      新制度经济学的制度变迁理论认为，一项制度的形成、建立和变革有其深刻的历史背景和社会根源，制度的变迁也存在一定的路径依赖，因此有必要从历史的角度对我国卫生投入的历史演变进行分析，从中挖掘合理成分，总结经验教训，为制定进一步的改革措施提供借鉴。新中国成立至今，政府卫生投入大致经历了以下三个阶段：

      (一)计划经济时期的卫生投入制度(1949-1978年)

      党和政府历来高度重视卫生事业的发展，一直把保护人民健康放在重要位置。早在革命战争年代，我们党就遵循“救死扶伤，实行革命的人道主义”的原则，努力解决根据地军民的医疗卫生问题，为赢得战争胜利提供了有力保障。1952年12月在第二次全国卫生工作会议上，以毛泽东为首的党的第一代领导集体制定了“面向工农兵，预防为主，团结中西医，卫生工作与群众运动相结合”的新中国卫生工作四大方针。1965年毛泽东同志发出了著名的卫生工作“6·26指示”，号召“把医疗卫生工作的重点放到农村去”。在党的号召和卫生工作方针的指引下，我国政府建立了必要的卫生投入制度，具体情况如下：

      1.补“供方”构建医疗服务网络

      新中国成立后，党和政府开始建设社会主义医疗卫生制度，积极利用外部资源发展医疗卫生事业，并在配置医疗卫生资源时注重向广大农村地区倾斜。社会主义改造完成以后，政府投资建立医疗卫生机构，1951年中央人民政府卫生部要求中央及各行政区卫生部门应有计划地健全和发展全国现有的卫生院所，使其适应当时的卫生工作方针和任务，“所需之经费，应根据国家财政情况，由中央与地方政府逐步设法解决”。政府承担医疗卫生机构的经济运作责任，对医疗机构实行“差额补助，节余上缴，亏损由政府补偿”，对卫生防病机构实行“全额预算”。在这种情况下，政府卫生投入建立了遍布全国各地的医疗卫生机构网，特别是农村三级医疗保健网[3](第68页)。到20世纪60年代中期，农村绝大多数地区的县、公社和生产大队都已建立起医疗卫生机构，形成了以人民公社为中心的、包括县医院及其他县级卫生机构、乡(公社)卫生院和村(大队)卫生室三级组成的基层卫生组织网[4](第79页)。

      

      图1 1978至2003年中国政府预算卫生支出变化趋势

      数据来源：中华人民共和国卫生部：《2006年中国卫生统计年鉴》，北京：协和医科大学出版社2006年版。

      2.补“需方”健全医疗保障体系

      在坚持供方投入的同时，计划经济时期我国政府还通过需方投入，建立了基本覆盖所有居民的公费医疗、劳保医疗和合作医疗三项医疗保障制度。公费医疗制度属于政府医疗保险，享受对象为机关单位的工作人员、伤残军人和大学生，经费来自各级财政拨款。1952年政务院发布的《关于国家各级人民政府、党派、团体及所属事业单位的工作人员实行公费医疗预防措施的指示》标志着公费医疗制度的建立。劳保医疗制度是根据1951年2月发布的《中华人民共和国劳动保险条例》建立起来的医疗保障制度。它规定了企业职工本人及其家属生老病死伤残等多方面的待遇，其经费来源于企业按工资总额的一定比例提取的福利金。劳保医疗制度是企业医疗福利的方式，虽然政府没有直接投入，但企业的劳保费用支出是在税前列支的，因此也可以视为隐形的政府投入。1966年合作医疗制度在全国范围内推广，到1976年全国90％以上的生产大队都办起了合作医疗，合作医疗成为农村医疗保障体系的主体。合作医疗制度是在政府的支持和集体经济的扶持下得到发展的，在集体经济参与的情况下，实际上也具有政府福利的成分。以上三项保障制度的建立，使绝大部分人口在发生疾病时都可以得到不同程度的费用保障，我国医疗保障体制获得了长足的发展。