中国医疗体制改革过程中出现的种种问题，引发了公共政策研究界对于政府职责的大思考。尽管人们的意见分歧，但是分歧中却存有一点共识，即市场已经主导了全社会医疗卫生资源的配置，而政府对于医疗卫生事业的投入相对不足。市场化配置主导的局面，自然会导致医疗卫生资源向沿海地区集中，向城市集中，甚至向高端人群集中，从而导致基本医疗卫生服务的可及性呈现非均等化的趋势。 然而，更为严重的问题在于，即使是有限的政府投入，却没有用于弥补市场不足，也没有用于矫正市场失灵，而是盲目追随市场的力量，从而导致资源配置的扭曲进一步加剧。于是，在中国的医疗卫生服务领域，出现了市场失灵(market failure)和政府失灵(government failure)并存的现象。①市场与政府双失灵造成的恶果众所周知，这就是，无论是市场主导的还是政府主导的医疗卫生资源，都涌向城市、涌向经济发达地区；在农村地区，在经济落后地区，在城乡结合部，不仅高层次医疗卫生专业力量不足，设备不足，甚至连机构的数量也不足。 针对这些问题，一种流行的解决思路是恢复医疗卫生服务的计划体制。根据这一思路，既然政府的投入相对不足，那么只要政府增加投入，并且对公立医疗机构实施全面计划控制，在财务上实行“收支两条线”管理，在人事上强化绩效考核，在设备和药品上实行统一招标、集中配送，一切问题就会迎刃而解。 将医疗卫生资源配置的公平性寄托于行政化计划体制的恢复和政府的统一调配，完全是一厢情愿。实际上，在改革开放之前，中国在这一死路上走过了30多年，无论在任何领域，从来也没有实现过公共资源配置的公平性。即使毛泽东激烈指责卫生部是“城市老爷部”，不惜采取政治运动、举国动员的手段强行把大批医护人员推向农村和基层，医疗卫生资源分布不均等的格局还是没有发生任何实质性的改变。可以说，在行政力量主导的体制下，公共医疗卫生资源依然是向城市集中，向发达地区集中，向(当时水平下的)高端服务集中。 历史和国际经验都证明，行政力量主导的医疗卫生体制不仅不能带来公共资源配置的公平性，而且还会极大地挫伤服务提供者的积极性。短缺的现象在医疗卫生领域同样存在。②而且，在我国，政府对于医疗卫生事业的投入，很多来源于地方政府，而各地政府的财力存在着很大的差异，不少财力不足的地方政府无力以“养人建机构”的方式统管医疗机构。即使是在经济发达地区，以所谓的“政府主导”取代“市场机制”，也就是通过所谓“养供方”的方式将医疗卫生服务全部由政府统管起来，也是不可能的。 因此，在医疗卫生服务领域，正确而且唯一的改革道路，就是两条腿走路：第一条腿是全面放宽对社会资本进入医疗卫生服务领域的管制，为所有的医疗机构(不论民营还是公立，不论是非营利性还是营利性)创造一个公平竞争的制度环境；第二条腿是政府将新增公共资源更多地投入到市场不足的地方和市场失灵的领域，从而引导整个医疗卫生服务体系健康均衡地发展。 本文试图对现有医疗卫生体制中市场和政府在资源配置上的作用进行实证性的分析。首先，我们对不同类型的医疗机构在医疗服务市场的地位进行分析；其次，我们考察政府对医疗卫生事业投入的规模和流向以及导致的后果。接下来，我们讨论医疗卫生服务体系进一步改革的两大方向，即公立医疗机构的结构重组和制度变革。一方面，政府通过公共财政的力量，引导公共医疗卫生资源更多地流向市场不足的地方；另一方面，通过管办分离，政府推进公立医疗机构的制度变革，为各类医疗机构的大发展创造一个公平的制度环境。 医疗资源市场化配置及其后果 公立机构即“事业单位”在中国的医疗服务领域占据主导地位。但从实际的运营情况来看，公立医疗机构已经变成了以提供服务换取收入的组织。尽管相当一部分医疗机构依然可以获得财政拨款，但政府拨款对于其收入来说已经无关紧要，基本上在10％上下波动。其主要收入来源是所谓的“业务收入”，包括服务收费和药品出售。从收入来源的构成来看，市场成为医疗资源配置的主要机制。 然而，在缺乏一定的制度安排，尤其是全民医疗保障以及医保机构设定的守门人制度，医疗资源的市场配置会出现极大扭曲情况，即大中型医院主宰了市场。专门从事基本(或初级)卫生保健的机构不发达，医疗卫生资源的配置会出现浪费。 我们可以用各类医疗机构业务收入在总量中的份额来衡量它们在医疗服务中的市场份额。从表1可以看出，各类医院在医疗市场上所占份额极大，而且即使在国家力推“小病进社区”的背景下也依然在市场上稳步前进。乡镇卫生院占有一定的市场份额，因为它们毕竟距离农村的病人较近；然后，尽管公认农村新型合作医疗的推出拯救了原本日益衰落的乡镇卫生院，③但是乡镇卫生院的市场份额在最近的三年非但没有上升，反而有所下滑。其他各类医疗机构，尤其是承担初级卫生保健服务的城市社区—基层的医疗机构以及妇幼保健机构，其市场份额都微不足道。由此可见，医疗服务的市场愈来愈向医院集中。 不仅如此，医疗服务的市场愈来愈向大医院集中。表2中统计数据及其分析揭示了这一点。从卫生部门综合医院医生年业务收入增长指数来看，行政级别越高的医院，增长幅度越大，在市场上汲取资源的能力越强。
