我国城镇卫生筹资公平性研究

      一、引言

      改革开放以来我国医疗卫生筹资体制发生了很大变化。从卫生总费用的结构看，个人现金卫生支出大幅上升，政府预算卫生支出和社会卫生支出比例不断下降。如图1所示，从1978-2006年，政府预算卫生支出比重从32.2%下降为18.1%，社会卫生支出从47.4%下降为32.6%，而个人现金卫生支出则从20.4%上升至49.3%，其中2001年的个人现金卫生支出比重达到60%的最高峰。只是近年政府加大预算卫生支出，社会医疗保险费又纳入社会卫生支出项目，个人现金卫生支出比重才有所下降。

      

      图1 1978-2006年中国卫生总费用结构

      由于个人现金卫生支出比重上升，患病群体需要承担的医疗费用份额不断上升，这一点可能影响医疗费用支出的公平性。这里的公平性指纵向公平性，即不管高低收入群体对医疗服务的需求如何不同，高收入群体应承担更高的医疗费用比重，低收入群体承担较低的医疗费用比重。较高的个人现金卫生支出加大了低收入群体患病带来的经济风险，因病致贫、患病不就医的现象频频发生，生病可能损耗家庭的财产积累和人力资本，进而陷入贫困陷阱，加剧社会的不公平问题，影响社会的稳定发展。因此，在我国个人现金卫生支出高比重的筹资体制下，研究个人现金支出在各收入等级中的分布显得非常有意义。

      我国医疗保险体制的变化也影响了个人现金卫生支出的份额和分布。改革前，城镇人口医疗支出主要由公费医疗和劳保医疗负担；20世纪90年代开始，各城镇陆续推出医疗保险制度改革，但改革覆盖面较窄，非就业人员和农村人口没有包括在内，医疗保险的受益者更多集中于中高收入阶层。20世纪90年代以来城镇职工基本医疗保险改革效果究竟如何？对个人现金卫生支出在各收入等级中的分布影响如何？这就是本文要回答的问题。根据城镇家庭收支调查数据，本文采用累进度指数分析方法，测算1995-2006年间医疗保健支出（以下简称医疗支出）在各收入等级的分布，探讨社会医疗保险改革对医疗保健支出分布的影响。

      二、对已有研究文献的梳理

      大量文献测算了不同筹资来源的累进度，由于个人现金支出(out-of-pocket payments，OOP)与医疗实际负担直接相关，且为我国医疗筹资主要来源，因此本文主要关注个人现金支出这一筹资方式，表1总结主要文献及研究结果。

      

      Wagstaff等(1992、1999)较早对医疗费用累进度进行的国际比较研究表明：不同筹资渠道累进度不同，综合累进度与医疗筹资制度相关。一般而言，社会医疗保险体系的国家累进度指数为累退；以税收为基础的国家累进度指数为累进；商业医疗保险为主体的国家累进度指数高度累退。对于直接现金支出，欧美国家呈现累退，但累退程度并不高，其主要原因是：这些国家的公共筹资体系未覆盖高收入群体或需要高收入群体在公共医疗保险中支付高比例的共付额度，而低收入群体则往往免于支付医疗费用。以商业医疗保险为主的瑞士和美国，医疗直接现金支出的累退程度相当高，其主要原因是：低收入群体购买商业医疗保险的比例不高，并且商业医疗保险的共付额度未因参保支付能力不同而变化，因此个人或家庭需要支付的现金支出较高。

      O'Donnell(2008)分析了亚洲13个国家和地区的医疗筹资公平性，表明亚洲国家与欧洲有所不同，主要体现在亚洲低收入国家直接现金支付呈现累进性质，而欧洲国家则呈现累退性质，其可能原因是：低收入国家低收入群体的医疗服务数量不足、质量较低，导致该群体支付的医疗成本较低。

      O'Donnell(2008)也对我国卫生筹资累进度指数进行了测算，它选用2000年我国10个省份农村和城镇住户调查数据，结果表明我国直接现金支出的Kakwani指数为0.0168，且在5%的置信水平上显著区别于零，也就是说，我国直接现金支出呈现累退的性质，高收入群体承担的直接现金支出占收入比例较低。

      除国家之间的横向比较，更多文献对一国医疗筹资累进度进行时间上的纵向比较研究。如Castano等(2008)对哥伦比亚个人现金支出的累进度进行研究，Chai Ping Yu等(2006)采用多种方法研究马来西亚直接现金支出的累进性质。

      我国也有文献对卫生筹资的累进度情况进行测算，如赵郁馨等(2006)对部分城市的家庭卫生筹资累进度进行分析，结果显示现金卫生支出的Kakwani指数为正，即富人卫生现金支出占支付能力的比例较穷人要高。另外如李斌(2006)的研究结果表明，黑龙江城市和农村地区卫生现金支出呈现累进性。

      由于数据的限制，国内外还没有文章对全国卫生筹资的累进度进行测算，且各文章采用的数据来源各不相同，支付能力所采用的衡量指标也莫衷一是。赵郁馨等(2006)和李斌(2006)对特定年份特定城市的累进度指数进行测算，得出个人现金支出是累进的结论，而O'Donnell(2008)对特定年份10个省份的测算，得出个人现金支出是累退的结论，我国个人卫生现金支出究竟是累退还是累进还需要进一步探讨。此外，迄今为止，国内外还没有文章对我国个人现金支出累进度进行纵向比较，而这一研究在现今医疗筹资发生巨大变化的情况下显得尤为重要。本文试图利用全国城镇家庭调查数据，分别使用可支配收入、消费性支出和非食品消费性支出作为支付能力(Ability to Pay，ATP)的衡量指标，测算1995-2006年间我国个人卫生现金支出累进度的变化，并讨论社会医疗保险改革对卫生现金支出累进度的可能影响。