政府主导公立医院公益性回归

      公立医院是我国公共卫生医疗机构的主体，肩负着全社会基本医疗保障和公共卫生服务的重担，其运行机制应体现公益性质，然而，由于多种原因，我国公立医院运行机制出现市场化倾向，过度追求经济利益和片面强调规避经营风险，公益性淡化。2007年全国卫生工作会议提出要按照党的十六届六中全会《决定》要求，建立科学、规范的公立医院管理体制，强化公立医院的公共服务职能，纠正片面追求经济利益倾向。笔者认为，医疗服务作为准公共产品，绝对不能忽视政府在提供基本医疗服务和公共卫生服务上的作用，公立医院公益性不能淡化。

      一、医院的起源、发展与公益性

      医院的历史追溯到古希腊和古埃及，那时主要由宗教团体组织提供治疗场所，早期的医院针对穷人、精神病或传染病，在家中治疗，依靠慈善捐助或政府基金维持。19世纪末20世纪初由于麻醉学、解剖学、生理学的重大发展和X光的发现，加上两个非科学因素即工业化导致城市化进程加快，人口密度增大；早期的保险公司、中产阶层兴起解决了筹资问题，这些为现代医院的诞生提供了必要条件。1885年在美国马里兰州建立的约翰·霍普金斯医院成为现代医院的开始。无论早期医院还是现代医院都体现出社会公益性与福利性。

      世界各国为确保公立医院社会公益性目标的实现，同时兼顾控制日益增长的医疗费用，对本国医疗卫生体制不断地进行改革，探索出值得我们借鉴的方法与经验（如表1所示）。大多数国家政府采取一系列措施，如财政支付公立医院房屋设施、设备配备更新、人员工资费用，通过保险部门支付公立医院的医疗收费，同时，为提高公立医院工作效率，调动医务人员工作积极性，建立董事会或理事会制度实施医院内部管理，建立绩效考核体系，改革人事制度及分配制度。

      表1 部分国家公立医院运行机制比较

      

      资料来源：党勇，黄二仁等，维护公立机构公益性质的制度选择[J].中国医院管理，2007,(4).

      纵观世界各国医疗体制改革过程，几乎所有国家都经历了从社会医疗救助到建立专门的医疗保障制度，从覆盖部分就业人群逐步发展到覆盖大多数或全民性的医疗保障体系，从最初的疾病津贴发展到不仅提供医疗津贴和健康服务，而且将公共卫生、心理健康、健康促进与教育、康复护理等都纳入医保体系过程，通过公立医院提供上述医疗服务，体现出政府福利政策与社会公益性。

      二、公立医院公益性回归是我国新医改的核心

      （一）公立医院公益性回归是新医改必然的选择。

      回顾新中国成立以来医疗卫生事业的发展历程，20世纪80年代以前，公立医院体现出社会公益性与福利性，被称为“背包袱”阶段。1961－1980年政府从政治的角度，大力发展城市和农村医疗卫生事业，以有限的资源GDP3％投入，满足几乎所有社会成员的基本卫生需求，国民健康水平迅速提高，被国际机构评价为发展中国家医疗卫生工作的典范。20世纪80年代以后，公立医院公益性逐步淡化，被称为“甩包袱”阶段。1980—1985年政府基本退出农村居民医疗卫生事业，对城市公立医院减少财政支持，要求他们提高自生能力；1985—1992年政府对城市公立医院实施最低限度财政支持，只给政策不给钱，放权让利，扩大医院自主权，放开搞活，提高医院的效率和效益；1992—2003年城市医疗卫生事业全面向市场化进军。

      经历了市场化医疗体制改革，出现了如下问题。第一，医疗费用的增长势头，远远超过民众收入的增长。从1990年到2004年，全国综合公立医院的门诊费用上涨了大约11倍、住院费用上涨了约9倍，而同期城乡民众的收入仅仅上涨了大约6倍和4倍多。虽然住院费用的日渐高昂是各方诟病的重点之一，但是自1997年开始，门诊费用的增长速度还要高于住院费用的增长速度（顾昕，2006）。第二，市场化使公立医院自主权明显扩大，带来了公立医院行为发生错位，其行为特征便是在政策的夹缝中寻求其生存发展的空间，公立医院根据自己的利害得失，通过利益甄别，对高收益服务项目和高价药品情有独钟，公立医院逐渐开始趋利及公益性的淡化。由此造成“看病难，看病贵”，如1978—2005年，居民个人卫生支出增加197倍。由于经济原因，中国约有48.9％的居民有病不就医，29.6％的居民应住院而不住院（王红漫，2004）。据世界银行2003年的一份报告显示，截至2003年底，我国药品费用占全部卫生支出的52％，而这个比例在大多数国家仅为15％—40％。并且，由于大处方，我国药品费用的12％－37％都被浪费了，同时还造成参保患者的过度消费。第三，市场化刺激医生追求收入最大化，对患者过度医疗和诱导医疗需求。有数据显示，从1990年到2004年，中央和省级医院的医生服务量稍有提高，而其他各级反而有所下降，但2004年医生的人均年业务收入在中央、省、省辖市、地辖市和县属的医院中分别是1990年的11.6、7.8、2.6、8和5.5倍。第四，医疗卫生服务公平性与卫生投入宏观效率低下。目前我国约有17764所医院，其中90％以上为公立医院，80％的医疗资源集中在大城市，而其中80％又集中在大公立医院（李忠峰，温家宝，2007），基层医院资源匮乏、技术薄弱、设备陈旧。目前的市场化无法实现公立医院的公益性，即使政府不断增加投入，也会被过度医疗行为转化为自有财产，现有问题仍不能解决，而健康是每个公民的基本权益。令人振奋的是我国政府已开始进行新一轮医疗改革，建立政府主导的四项基本原则已达成共识，卫生保健和医疗卫生体制改革的性质正在“回归”福利性质，卫生政策性质正在“回归”社会政策，卫生保健制度框架设计正在“回归”社会福利制度的运行逻辑，政府主导已成为医药卫生体制改革的主旋律，健康公平和健康平等成为最高目标（王世玲，陈默，高强，2007），公立医院公益性回归是新医改的核心。公立医院是政府投资、财政预算且不以营利为目的的医院，旨在满足民众基本医疗服务来体现政府福利政策，公立医院公益性是指在任何情况下医院不得拒收病人，医疗服务价格在政府价格体系之下运行。我国公立医院公益性体现在两个方面：一是为患者提供经济上可承受的卫生服务，而不是片面追求自身经济利益，患者支付的费用不是市场价格，也不是医疗服务的全部成本。二是卫生服务体系的适宜性与合理性，医疗机构的分工符合公众实际医疗需求，确保患者在合适的医疗机构中得到合适的治疗。具体表现为平等对待且帮扶困难、弱势患者；培训社区、农村基层医务人员，让社区居民、农民享受到平等的基本医疗服务；发挥主导作用，调节和控制社会医疗需求。