中国城镇医疗体制改革前后的医疗融资比较

      1 引言

      完善的医疗融资体制能够保证整个国家医疗体系实现医疗保险的全面覆盖和医疗服务的公平可获得，能够保证医疗费用的合理负担以及医疗资源的有效配置。同时，完善的医疗融资体制也是整个国家医疗体制的基础和未来健康发展的前瞻性决定因素。其中医疗保险融资是医疗融资中的重要内容[1]。

      作为经济改革的一部分，中国医疗体制改革从1978年开始了改革探索。改革前，我国在1951年建立了“劳动保险制度”，1952年建立了“公费医疗制度” （以下分别简称“劳保医疗、公费医疗”）。到20世纪70年代末期，“劳保医疗”覆盖了所有的国有企业以及绝大部分集体企业的职工及其家属，提供基本免费的医疗服务，对提高中国城市人口的健康状况起到积极作用。

      经济体制改革动摇了原有医疗保险制度的基础，因此，从1998年实行新的“城镇职工基本医疗保险”[2]（以下简称“职工基本医疗”），逐步取代过去的“劳保医疗”与“公费医疗”。根据卫生部统计信息中心调查，2003年被调查的城市人口中，基本医疗保险占30.4％，公费医疗占4.0％，劳保医疗占4.6％[3]。到2006年底，“城镇职工基本医疗”保险已经覆盖了1.57亿人，占城镇就业人口的56％、全部城镇人口的27％和全国总人口的12％[4]。

      本文通过对比改革前后城镇医疗保险融资体制变化，分析出在整个城市医疗体制改革过程中，融资安排呈现出政府财政预算，特别是中央财政预算的支持逐渐减少和居民自付金额日益增加的过程。医疗融资体制改革改变了医疗服务体系的融资结构，对今天中国城镇不乐观的健康状况负有一定的责任。例如医疗费用的上涨，医疗保险的覆盖面窄，医疗服务获取的不公平，以及医疗费用中自费比例偏高等问题都很突出。2003年第三次国家卫生服务调查分析报告中，被调查的城市贫困人口中因病返贫比例达到25.0％，而在1998年贫困人口中因病返贫比例为4.5％，中国医疗体制面临着严峻的挑战。中国社会科学院2006年的“中国当前社会问题调查”中，58％的被调查者认为，当前最紧迫的社会问题就是医疗保险覆盖水平低、医疗服务获取不公平和医疗费用负担过重[3]。

      医疗融资体制主要包括医疗融资手段、融资管理决策权（例如，在中央政府与地方政府之间医疗融资的责权分配），医疗费用支付安排以及费用成本控制等方面。本文用对比分析的方法，从上述几个方面详尽分析了改革前后城镇两种医疗融资体制的变化，期望揭示出医疗改革的效果、医疗改革进程的动因以及为下一步医疗融资体制改革提出建议。

      2 从医疗融资的角度，比较改革前后城镇职工的医疗保险制度

      改革前，“劳保医疗”是覆盖所有国有企业及大部分集体企业职工的基本医疗保险制度，它的受益人群包括企业在职职工、退休职工及其直接供养家属（包括配偶、子女和直接赡养的父母，且负担其50.0％的医疗费用）。同期的“公费医疗”主要覆盖政府工作人员、军队、大专院校学生等政府、事业单位人员，但不包括其家属。改革后，“城镇职工基本医疗”逐步替代“劳保医疗”与“公费医疗”，成为覆盖城镇就业人口的主要社会医疗保险。新的“城镇职工基本医疗保险”的覆盖人群仍然包括了政府企事业单位的在职和离退休人员，同时，集体、私营以及合资企业也要求参加。对雇佣的个体从业人员以及乡镇企业职工则以自愿参加为原则，具体办法由各地政府规定。从1998年建立“城镇职工基本医疗”开始，到2003年该保险的覆盖率达到30.4％，而同期“劳保—公费医疗”的合计比率从1998年的38.9％，下降到2003年的8.6％，改革后新的“城镇职工基本医疗”的替代速度可见一斑（表1）。

      表1 城镇居民医疗保险的覆盖率 ％

      

      资料来源：国家医疗卫生服务调查（1998及2003）。

      改革前的“劳保—公费医疗”与改革后的“城镇职工基本医疗”都是政府主导设立的主流社会医疗保险，其受益人群都是政府和城镇企业的雇员。与“劳保—公费医疗”保险不同的是“城镇职工基本医疗”没有覆盖企业职工家属。虽然两种医疗保险制度都是以就业为基础的制度设计，但它们分别建立在不同的经济基础上。从两种制度的对比分析中，能够看出政府在医疗融资改革中的路径依赖痕迹，以及急欲摆脱现实困境（特别是政府财政负担的困境）而忽略长期发展效果的改革动机。

      2.1 融资方法

      在“劳保医疗”时代，医疗福利基金由企业自己负担。企业每年从总工资中提取3.0％进入福利金账户，用来支付本企业职工及其家属的医疗费用，并记入生产成本。当时的部分集体和私人企业也根据该政策负担其职工的医疗费用。“公费医疗”的资金由各地财政负担，且医疗服务机构（主要指医院）的经费也主要来自财政收入[4]。

      改革后，新的“城镇职工基本医疗”融资办法改为雇主与雇员分别承担，其中雇主交纳雇员年工资总额的6.0％，雇员交纳2.0％。退休人员不再交纳个人部分，其账户资金由其原雇佣单位承担[5]。新的医疗保险将雇主与雇员交纳的基金分为两个账户：个人账户与社会统筹账户，其中雇员个人交纳的全部资金（其中年收入的2.0％）与雇主交纳资金的1.8％（也就是年收入6.0％中的30.0％）归入个人账户，主要用于支付门诊等非住院发生的费用。如果当年有节余，则自动结转下一年度累计，按照当年银行活期存款利息计算本息。个人账户的本金与利息归个人所有，可以结转并继承。另外，雇主交纳金额的4.2％（相当于年收入6.0％的70.0％）记入社会统筹账户，主要用于支付住院发生的医疗费用。社会统筹账户的风险池（risk pool）是以城镇为基础，账户的盈亏由地方财政承担。各地政府根据当地经济发展状况，适当调节社会统筹账户的交费比例，例如上海市就将雇主交纳的比例调整为10.0％[6]。全国“城镇职工基本医疗”保险账户的收入1999—2006年间以年67.0％的速度增加，而同期年支出和节余也分别以61.0％和72.0％的比例递增（图1）。