医疗、医药、医保联动改革为什么不成功？

      改革开放以来，政府、学术界和社会公众对医药卫生体制改革寄予厚望，并进行了艰苦的改革努力。特别是自2000年7月以来，以一批优秀学者的研究为基础，由原国务院体改办牵头，计划、财政、劳动保障、卫生、药品监管等部门参加，共同负责，政府组织了一个组织协调机制，共同推进全国性的城镇职工基本医疗保险制度、医疗卫生体制及药品生产流通体制改革，实现医保、医疗、医药改革的“联动”和协调，显著加大了改革力度，力求实现改革的“快速突破”[1](P55)。

      医药产业链和价值链之间的高度关联，决定了医药、医疗、医保、价格等部门政策影响的范围远远超出部门的界限；医药、医疗、医保、价格等部门政策目标之间既相互矛盾又相互依存的关系，决定了政府各个部门不可能在没有其他部门配合的情况下达成本部门的政策目标。所以，医疗卫生体制改革是一个系统工程[2](P12)，各部门的改革进行联动和协调，不仅必要，而且重要。从这个角度看，联动改革的思路是正确的。

      但六年时间过去了，医保、医疗、医药联动改革不仅没有取得预期成果，问题反而越来越多，矛盾越来越尖锐，几乎没有一个利益相关者对目前的状况感到满意。由于医疗的公平性、可及性下降，医疗资源的使用效率降低，有些学者已经发出了“以市场化为基础的医疗体制改革失败了”的声音[3](P47)。面对这种现实，“联动改革”的倡导者之一郝模教授也发出疑问：“我国的医疗改革还有希望吗？”[4](P51)。当然，郝模教授并非真的对医疗体制改革失去了信心，而是希望通过这样一个引人注目的标题，唤起人们对他提出的新方案——“在总额预算基础上按照‘服务单元’收费”的关注[4](P51)。但2005年末在北京举行的一个由政府官员、医疗界、学术界参与的评估会议上，这个政策思路由于种种原因，并没有得到认同。

      本文包括三个部分：首先考察联动改革的目标与特点，然后分析联动改革的战略和措施的问题，最后探讨中国渐进的经济体制改革成功的原因；通过这三个途径总结教训，借鉴经验，从而为突破医疗、医药、医保改革的僵局，探询联动改革的出路提供思路。

      一、医疗、医药、医保联动改革目标与特点分析

      目标既是制定改革战略和措施的依据，也是评价改革成败的重要标准。目标错误或者模糊，都可能对改革战略和措施产生误导。所以，笔者首先对中国医改的目标进行识别，对其特点进行分析。中国医改目标可以从两个途径来识别：一是政府相关部门出台的官方文件，二是政府有关部门负责人在组织和实施医改工作中的讲话。二者之间有联系，但也有一定不同。所以，笔者分别对其进行回顾，并分析其特点。

      （一）文件中的医改目标：笼统模糊，远近不分，没有层次

      从政府文件上看，医疗卫生体制改革与发展目标存在着一个渐进的演进过程。笔者以刘继同、吴明[5](P5)对改革目标的回顾和概括为基础，对各阶段医疗卫生改革与发展目标进行梳理后看到，目标一方面与医疗体系自身的改革和发展有关（图1左侧实线方框），另一方面与服务和保障的质量和范围有关（图1右侧虚线方框）；前者是手段和工具，后者是最终目的（如图1所示）。

      

      图1 我国各阶段医疗卫生体制改革目标的演化过程

      仔细分析医改目标及其演进过程，可以发现医改目标设计存在以下问题。

      首先，卫生体系建设目标不完备，不足以为制定有效的改革战略提供指导。目标的完备性是指目标设计时必须涵盖医改要达成的关键领域。在手段上，医改目标重点强调“卫生体系”建设，但这个“体系”具有什么样的功能和特点，比如，应具有何种地理分布特征、构成体系的主体应具有何种行为特征与产权特征，才能达成服务和保障的目标等，在医改目标设计中基本没有考虑。

      其次，医改目标在最终目的方面朦胧模糊，无法作为评价改革与发展绩效的依据。提高医疗保障的质量与范围是医疗改革和发展的最终目的。而我国在保障范围和质量方面的目标，存在一个起伏的过程：从1985年的“防病治病，便民利民”，提高到1995年的“努力实现人人享有卫生保健”；2000年目标下调到“基本实现人人享有初级卫生保健”；后来也许是觉得“初级”不够鼓舞人心，把2010年的目标提高到“国民健康指标在欠发达地区达到发展中国家的先进水平”。目标的起伏和波动给人一种印象：医疗改革与发展目标的确定，不是建立在审慎的科学计算的基础之上，而是纯粹的主观臆断的结果。另外，医改目标极其模糊；什么是“初级”卫生保健、“发展中国家的先进水平”等，有关文件或者注解中，并未对此做出说明。

      第三，文件中的医改目标在时间维度上同样笼统模糊，远近不分，没有层次。从战略管理的角度看，医改目标体系应该包括愿景(Vision)、战略目标(Goals)、任务目标(Objectives)三个组成部分。三者由远及近，由抽象到具体，相互衔接，相辅相成。愿景是在可预见的未来（10年、20年，甚至更长远），中国社会期望且可能达成的医疗卫生体系的功能与特点、及其服务质量和范围的理想图景的直观描述。而战略目标则是愿景的分解，通常考虑在5年左右的时间中，应该达成的医改目标。战略目标应比愿景更明确、具体和完备，不但要描述方向，而且要有相对定量的指标。而任务目标，通常是年度目标，把战略目标分解到年度以及具体的任务领域。所以，任务目标应该是定量、可操作、可达到和可衡量的。分析文件中的医改目标，显然在时间维度上并没有明确区分。