由于城乡之间发展不平衡和户籍制度的限制，中国城乡之间的医疗保障制度和社会保障制度具有很大的差异性。合作医疗制度一直是中国农村医疗保障制度的主体部分，尽管这一制度在经济体制改革过程中经历了一个曲折发展的过程。本文在描述改革以来农村合作医疗制度发展演变过程的基础上，分析新型农村合作医疗制度的运行状况，总结回顾三十年来农村合作医疗制度曲折发展的经验教训，提出其未来发展的前景。 一、曲折发展的农村合作医疗 合作医疗制度是中国农村卫生工作的基本制度之一。它“是在各级政府支持下，按照参加者互助共济的原则组织起来，为农村社区人群提供基本医疗卫生保健服务的医疗保健制度”。① 合作医疗与“赤脚医生”、农村三级卫生保健网一起，被称为解决中国农村“缺医少药”问题的“三大法宝”。“三大法宝”在保障农民获得基本卫生服务、提高健康水平、促进经济社会发展方面发挥了重要的作用，被世界卫生组织和世界银行誉为“以最小投入获得了最大健康收益”的“中国模式”。 改革以来，农村合作医疗制度经历了20世纪80年代衰落、90年代徘徊、21世纪新生几个时期的曲折发展历程。在人民公社体制下，农村合作医疗作为一项集体福利制度，② 得到了集体经济的支持，保持了较高的覆盖面。20世纪70年代中期，全国约90％的农村行政村（大队）都实行了合作医疗。进入80年代以后，随着经济体制改革的推进和家庭联产承包责任制的实施，家庭重新成为农业生产的基本经营单位，传统农业支撑的村庄集体经济力量日益薄弱。在行政管理方面，各地逐步取消了政社合一的“人民公社”体制，从事村庄公益性活动的行政组织力量出现了动力不足的问题。以集体经济与“人民公社”体制为依托的合作医疗出现了滑坡的局面。各地根据《农村合作医疗章程》对农村合作医疗制度进行整顿，坚持农民群众自愿参加的原则，强调参加自愿，退出自由，同时改进了资金筹集办法。这样，随着农村家庭联产承包责任制的推行，乡村集体公共积累下降，管理不得力，各级卫生行政部门又未能及时加强引导，全国大多数农村地区的合作医疗制度遭到解体或停办的厄运。 进入20世纪90年代，农村合作医疗制度处于徘徊发展阶段。合作医疗的滑坡使相当规模的农村居民失去了社会或社区提供的集体医疗保障。受疾病模式变化、人口老龄化和医疗服务价格提高等因素的影响，农民的医疗保健费用急剧上涨成为一个重要的社会问题。在此期间，中国政府一直关注和支持农村合作医疗的发展。1991年1月17日，国务院批转卫生部等部门《关于改革和加强农村医疗卫生工作的请示》，提出“稳步推行合作医疗保健制度，为实现‘人人享有卫生保健’提供社会保障”。1993年中共中央在《关于建立社会主义市场经济体制若干问题的决定》中提出，要“发展和完善农村合作医疗制度”。在一些经济比较发达的地区和国际卫生机构定点扶持的县市，农村合作医疗有所恢复。1996年7月，卫生部在河南省开封县、林州市召开了全国农村合作医疗经验交流会，决定在全国进行恢复、重建合作医疗的试点。全国有19个省、市、自治区共选择了183个县（市、区）作为省级合作医疗的试点，多数地、市也选定了一批试点县。合作医疗出现良好的发展势头。1997年1月，中共中央、国务院在《关于卫生改革与发展的决定》中，提出“要积极稳妥地发展和完善农村合作医疗制度。合作医疗对于保证农民获得基本卫生服务、落实预防保健任务、防止因病致贫具有重要作用。举办合作医疗，要在政府的组织和领导下，坚持民办公助和自愿参加的原则。筹资以个人投入为主，集体扶持，政府适当支持。要通过宣传教育，提高农民自我保健和互助共济意识，动员农民积极参加。要因地制宜地确定合作方式、筹资标准、报销比例，逐步提高保健水平。要加强合作医疗的科学管理和民主监督，使农民真正受益。力争到2000年在农村多数地区建立起各种形式的合作医疗制度，并逐步提高社会化程度；有条件的地方可以逐步向社会医疗保险过渡”。③ 1997年3月，卫生部等部门向国务院提交了《关于发展和完善农村合作医疗若干意见》。同年5月，国务院批转这个意见，对合作医疗的恢复发挥了一定作用。 这一时期，尽管各级政府为恢复合作医疗做出了巨大努力，合作医疗和多种类型的医疗保障制度得到一定发展，合作医疗覆盖范围比80年代有所扩大，但从总体上看，恢复与重建合作医疗的成效不大。 进入21世纪，薄弱的农村公共卫生服务体系和日益高昂的医疗卫生费用，使“看病难”、“看病贵”的问题日益凸显。接近90％的农民作为自费医疗群体成为医疗服务体系中最大的弱势群体，在高昂的医疗费用面前只能接受“小病捱、大病扛、实在不行见阎王”的无奈选择。在中国已经解决“缺医少药”的情况下，广大农民却还因为缺乏足够医疗费用的支付能力而被迫减少甚至放弃医疗服务。“因病致贫、因病返贫”问题，医疗卫生费用筹资不公平问题，农村卫生服务体系功能弱化问题，已经成为全面建设小康社会与建设社会主义和谐社会的严重制约。严重的农村卫生问题得到了党中央、国务院的高度重视。2001年5月24日，国务院办公厅转发了由卫生部等部门联合提出的《关于农村卫生改革和发展的指导意见》，要求地方各级人民政府要加强对合作医疗的组织领导。为了解决农村卫生发展滞后，农民群众得不到健康保障和由此而导致的一系列问题，2002年10月，国务院召开了有中央政府各部门和省级政府主要领导人参加的全国农村卫生工作会议，会后以中共中央、国务院的名义发布了《关于进一步加强农村卫生工作的决定》，这是新中国第一个关于农村卫生问题的中央文件，确定了农村卫生工作的目标、重点和主要措施。文件明确提出今后8年的时间内，在全国农村基本建立起适应社会主义市场经济体制要求和农村经济社会发展水平的农村卫生服务体系和农村新型合作医疗制度，同时要建立和完善农村医疗救助制度。2003年，国务院办公厅转发了卫生部等部门《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》，决定从2003年起，在全国各省、市、自治区分别选择2—3个县（市）先行试点，取得经验后逐步推广。到2010年，在全国建立基本覆盖农村居民的新型农村合作医疗制度。 由于2003年春季突如其来的“SARS”疫情的冲击，农村新型合作医疗制度第一批试点工作从2003年下半年开始进行。此后又进行了四批试点工作。截止到2007年底，全国开展新型合作医疗的县（市、区）达到2451个，占全国总县（市、区）数的85.64％；参加新农合的人口7.26亿，占全国农业人口的83.54％，参合率为8.20％。④ 根据国务院的决定，2008年将在剩余的292个县（市、区）实施新型农村合作医疗，将新型农村合作医疗制度全面覆盖到全国农村地区。同时，提高新农合的筹资水平，在两年内将新农合人均筹资水平从50元提高到100元。从新农合几年来试点进展情况看，由于财政投入资金占筹资总额的80％，加上各级政府对这项工作的重视，预计2008年完成新农合全面覆盖农村地区的任务，提前2年完成了2010年全面覆盖农村地区的目标。
