党的十七大报告明确指出，要全面推进新型农村合作医疗（以下简称新农合）制度建设。国家卫生部具体落实这一政策，提出要在2008年使新农合基本覆盖全国所有县（市、区）。经济基础决定上层建筑，新农合能否顺利推进，关键在于解决资金筹措问题，即资金是否充足和运行是否合理。本文利用博弈论解释我国新农合制度资金不足和运行不合理的成因。 1 我国合作医疗的发展历程及新农合的筹资现状 事实上，计划经济时代的合作医疗制度是符合当时我国国情的一项有创新、有成效的合作医疗制度，它促进了中国卫生状况的显著改善和居民期望寿命的显著增加[1]。1950-1975年间，我国人均预期寿命从40岁提高到65岁。世界银行的考察报告认为“中国农村实行的合作医疗制度是发展中国家群体解决卫生经费的唯一范例”；“中国在占80%人口的农村地区发展了一个成功的基层卫生保健系统，向人民提供低费用和适宜的医疗保健技术服务，满足大多数人的基本卫生需求，这种模式很适合发展中国家的需要”[1]。如果我们从理念上探寻传统农村合作医疗制度的成功经验，主要在于解决了筹资问题。因为，刚刚翻身得解放的农民对医疗卫生是最初级的要求，而高度统一的经济体制依靠集体经济的支撑，负责了所有的资金来源。但是，随着家庭承包经营制度的实施，特别是统一经营层次的弱化，传统农村合作医疗制度丧失了物质依托；同时，随着市场化程度的不断深入，农民的流动性增强，传统的社区合作显然不能满足农民的医疗卫生需求。城乡之间甚至农村内部收入差异的出现，使得人们对医疗卫生的需求也呈现出多元化的倾向，统一而初级的农村合作医疗制度自然不能满足这种多样化需求。没有根据医疗卫生特点而进行医疗卫生体制市场化改革，使得贫困的农民无法承受越来越重的医疗负担，因病致贫、因病返贫日趋严重，合作医疗名存实亡。在恢复与重建合作医疗制度“高潮”的1997年，合作医疗的覆盖率仅占全国行政村的17.00%，农村居民中参加合作医疗者仅为9.60%[2]。 改革是历史的必然。2003年，政府开始了新农合制度的试点，到2007年年底覆盖了全国县（市、区）总数的80.00%，参合人口为7.20亿人，占全国农业人口的82.83%。2008年计划基本覆盖全国所有县（市、区）。据2007年6月30日统计，全国新农合基金本年度已筹集到位241.47亿元，其中，中央财政补助资金到位14.70亿元（中央财政上半年实际下拨93.97亿元），地方财政补助资金到位130.80亿元，农民个人缴费91.95亿元（含相关部门为救助对象参合缴费2.93亿元），其他渠道筹资4.02亿元[3]。按照要求，省、市、县也应对参合农民每人拿出与中央财政相同的补助额，但是，由于各种原因使得地方财政资金难以足量到位。据统计，2005年，山东省财政预算用于医疗卫生和计划生育方面支出为4.03亿元，其中，只有19.80%用于约占总人口80.00%的农村地区的新农合的补助，参合农民人均只有4.39元[4]。 2 新农合筹资机制主体行为的制约因素 新农合制度是个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。新农合制度逐步建立了以家庭为单位自愿参加，以县（市、区）为单位统筹，个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制。根据这样的制度设计，新农合制度的利益主体包括农民、中央政府、集体和医疗机构等多方。新农合制度的筹资困境实际上正是这几个经济主体筹资制约和力量博弈所造成的。 2.1 农民的参合制约 新农合制度主要是为农民的利益设计的，可以说农民应该成为最大的受益者。新农合制度强调政府的资金扶持和引导，明确规定中央财政对参合农民每年按人均40.00元给予补助，地方财政按每年不低于40.00元给予补助，而要求农民个人缴费额也仅为20.00元左右。相对于高额的补偿费（1.00万元左右）而言，农民是花小钱得大利。但农民并没有很高的参合热情，这主要是受以下几方面制约：(1)农民是理性的经济人，是否愿意支付成本参合主要取决于他的预期收益。根据科尔曼的理性选择理论，行动者可以利用自己控制的与自身无益或益处不大的资源与他人交换，期待获得更多的资源[5]。由于改革开放以来，农村其他社会事务中的种种失误和反复，甚至生产经营中损害农民利益的事件，使得农民变得怀疑和谨慎，不愿意轻易失去自己的血汗钱，从而产生了理性农民在参合中的“不理性行为”。(2)农民收入水平低且不稳定，促使农民成为效用最大化的追求者。出于预防动机和储蓄动机的需要，农民必然以某种形式储蓄一部分资金。假定市场是完全竞争市场，农民可以根据个人偏好和受益预期将资产投向受益回报率较高的储蓄形式上；假定金融机构之间充分竞争，资金能够合理流动，农民必然会将有限资本投入收益率高的金融机构，以实现收益最大化。但农村现实情况是，农民的有限资本只是为了安全而储蓄，储蓄是大多数理性农民的不得已选择。随着医疗费用的急剧上升以及由此导致的家庭贫困，理性农民迫切需要新的投资方式来减缓疾病所造成的压力。(3)新农合制度规定大病统筹，而从农村居民医疗需求来看，呼吸、消化、循环和运动等慢性病等威胁最大，却无法纳入新农合。另外，农民患病后医疗费用补偿流程长、往返次数多、报销成本高等都制约着农民的参合积极性。据研究，补偿比低于20.00%对参保人没有刺激作用，而现实中有的地方参合补偿比仅为15.00%[6]。(4)新农合制度一直坚持农民自愿的原则，而非强制性参加。健康人常常认识不到参合的重要性，而有重大疾病的高危人群却非常愿意参合，这种投机行为造成的“逆向选择”影响着新农合基金的稳定性。据统计：安徽省望江县参合率为64.30%，肥西县参合率仅为20.00%左右，且参合对象大部分集中在高危人群[7]。(5)农民对新农合制度的多层次要求。改革开放以来，农村内部收入分化，富裕起来的农民对生命价值的认识进一步提高，他们对医疗有着更高的需求，处于初级阶段的新农合制度不能满足这部分富裕农民的需求，自然影响他们的参合积极性。
