20世纪80年代以来，随着传统合作医疗制度的解体，广大农民几乎成了毫无保障的自费医疗群体，医疗费用的大幅攀升明显超过了农民的承受能力。“看病难、看病贵”是目前中国农村比较普遍的现象。有病不治或者“小病拖、大病抗”就成了农民无奈的选择，农民的健康状况出现相对或绝对的恶化趋势，严重影响了农村经济的发展和农村社会的稳定。2002年10月中共中央国务院坚持科学发展观，在全面总结以往合作医疗历史经验教训基础上，结合当前农村社会发展实际，做出了建立与完善新型农村合作医疗（以下简称新农合）制度的决定。决定指出：新农合制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。中央政府明确要求各地要在地方政府的统一领导下，先行试点，总结经验，逐步推广，到2008年基本覆盖全体农民。近几年来，在各级政府的大力推动下，新农合的试点在全国各地顺利开展，2008年此项制度已在全国农村全面开展。伴随着新农合试点的展开和推进，学术界对新型农村合作医疗制度的学术研究也随之“兴盛”，并且取得了一系列研究成果。在新农合全面推开之际，总结以往新农合的研究成果，对今后农村医疗保障制度的理论研究和实践都具有重要意义。 一、宏观层面的视角 当代社会科学中方兴未艾的新制度主义揭示，任何制度的正常运转都嵌入和依赖在更大的制度、结构甚至文化因素中。这一层面的研究主要采取制度分析的方法，从制度背景和制度变迁的角度分析新旧农村合作医疗制度的异同、新制度的优越性以及新农合制度的可持续发展问题。 （一）新旧农村合作医疗制度之间的对比研究。学者们形成的共识是：传统的合作医疗是依托集体经济和强大的政治动员力建立起来的，在农村经济体制改革的过程中已没有了生存的制度环境。随着经济体制改革，传统合作医疗制度解体也在所难免。 新农合同旧农合比较，有以下新的特点和发展：一是加大了政府支持力度。二是突出了以大病统筹为主。三是提高了统筹层次。四是明确了农民自愿参加的原则，赋予了农民知情权和监管权，提高了制度的公开、公平和公正性。五是由政府负责和指导建立组织协调机构、经办机构和监督管理机构，加强领导、管理和监督。六是同步推进医疗救助制度的建立。 新农合较之旧农合，采取以大病统筹为主的方式，统筹层次、抗风险能力提高。同时，制度框架较为完善，新型合作医疗基金分配的合理设置和资金收缴、储存、支付、管理等各个环节比传统合作医疗更加规范，保证了合作医疗资金的安全性和完整性，确保了参加合作医疗农民的权益。通过实施新农合，一定程度上缓解了农民“因病致贫、因病返贫”状况，缩小了城乡居民健康保障上的差距。[1][2][3] （二）新型农村合作医疗制度的可持续发展问题。该类研究从“制度嵌入性”的角度提出新型农村合作制度的可持续发展问题。 1.新型合作医疗坚持农民自愿参加的原则，容易引发“逆向选择”问题。合作医疗从强制性向自愿性回归会带来逆向选择问题，即老、弱、病、残者自然都愿意参加合作医疗，因为他们受益的几率更高。但是，他们收入通常较低，缴费能力有限。而年轻健康者收入较高，支付能力较强，但是其受益可能性较低，因而参与意愿较低。因此，要提高合作医疗的参与率，维持较高的覆盖率，无非有两种选择：一是施加一定的强制性；二是维持自愿性，但设法增加其吸引力。[4][5] 2.新型农村合作医疗制度将保障目标定位为保大病，事实上忽视了大多数人的基本医疗需求，并可能诱发“小病大治”的道德风险。(1)以保大病为主的政策设计，导致了参保农民受益面较窄，降低了参保农民的积极性，不利于制度的可持续发展。在农村，真正影响居民整体健康水平的是常见病和多发病，许多农村居民的大病也是因为“小病无钱治而扛成”的。[6](2)从卫生投入绩效来看，对大病的干预所获得的健康效果远不如对常见病和多发病的及时干预。同时，以大病为主的保障方式容易诱发“小病大治”的道德风险，在西部地区很多试点县就出现了不少本可以不住院的病人“免费”住院治疗的现象，必须引起我们对制度目标设计的反思。[7] 推进新农合制度建设，首先，必须进一步完善制度目标。许多学者主张，新农合要在大病统筹为主的基础上更多地“兼顾小病”，把更多的农民纳入到保障范围之内。[8]要以解决大多数农民的基本医疗需求为主要目标，设计统筹补偿方案，重点提高补偿水平，适当增加门诊补偿，扩大参合农民受益面，使广大农民更多地享受到政府增加补助带来的实惠，提高新农合的制度效率。[9] （三）政府的责任 许多文章指出，社会保障权是每一个公民的基本权利，为农民提供医疗保障是政府职能的体现。同时，新型农村合作医疗制度具有社会保障的一般性质，是一种典型的政府行为，需要政府的积极介入，并承担其相应的责任。因此，在构建和完善新型农村合作医疗制度的整个过程中，政府的责任承担始终是不可或缺和不可替代的。[10][11] 当前应更多地强调新型农村合作医疗发展中的政府责任。政府应主导农村医疗保障制度供给，加强农村医疗保障立法以明确各方责任和保证制度发展稳定性，并充当组织和监管角色，以及完善以财政资助为主体的多方筹资机制并不断提高筹资水平等。[12][13]
