我国医疗保障体系主体制度模式选择研究

      近年来，随着我国经济的快速发展和经济结构的不断调整以及改革的不断推进，社会经济发展不协调的问题已经引起了各界人士的广泛关注。从根本上说，我国卫生医疗领域存在的诸多问题就是社会经济发展不协调的重要体现。一方面，经济发展了，收入水平提高了，人们对健康、医疗等社会方面的关注也较以前增加了，但我国在上述社会领域的发展思路却没有及时调整。另一方面，在推进以国有企业改革为核心的城市经济体制改革过程中，包括医疗保障在内的社会保障体制改革相对滞后，没有同步跟进，致使部分群体在失去传统的单位依靠后未能及时获得必要的社会保障。因此，加快发展卫生医疗事业，建立符合我国国情的医疗保障体系，是统筹我国社会经济发展的重要举措，也是解决“看病难、看病贵”问题的治本之策。从国内外发展实践看，在发展卫生医疗事业的过程中，医疗保障主体制度模式的选择是至关重要的。

      一、健康保障与医疗保障制度模式类型

      党的十六大提出了全面建设小康社会的奋斗目标，并强调指出，本世纪的头二十年是全面建设小康社会的阶段。在这一阶段，全面建设惠及十几亿人口的更高水平的小康社会，政府将在经济发展的基础上更加注重社会经济的协调发展，注重人民收入的增加、生活质量的改善和健康水平的提高。党的十七大在十六大确立的全面建设小康社会目标的基础上对我国发展提出了新的更高要求。

      没有健康就没有小康。一方面，健康是全面建设小康社会的重要目标之一。十六大报告明确指出，全面建设小康社会的一大目标是，“全民族的思想道德素质、科学文化素质和健康素质明显提高。”在现代国家，随着经济发展水平的提高，各国都十分关注国民健康的改善，不但加大了用于健康的支出，而且都把健康作为衡量人们生活水平提高的重要指标。我国也高度重视卫生事业的发展和居民健康素质的提高，在党的十七大报告中，更是明确把“人人享有基本医疗卫生服务”列为全面建设小康社会的重要目标。另一方面，居民健康素质的提高可以为经济建设提供大量的人力资源，有利于全面小康社会的顺利实现。对于居民个人来说，健康可以为参加工作，获取收入创造身体条件，提高了独立自主的能力。

      在漫长的人类历史发展中，疾病始终威胁着人类健康，甚至直接威胁着生命。在社会历史的不同发展阶段，人类抵御疾病风险的方式也在不断发生变化。在现代社会，通过制度性安排，建立普遍的医疗保障制度来化解疾病风险是各国为了保障国民健康而采取的主要措施。为了切实保障国民健康，各国都大力发展医疗保障事业。当面临疾病风险时，经济较为发达国家的绝大多数国民都享有程度不同的医疗保障。在表1所列举的各个国家中，享有医疗保障的人口数几乎占总人口数的90%以上。

      表1 各国国民享有的医疗保障状况

      

      资料来源：乌日图，2003，《医疗保障制度国际比较》，化学工业出版社。

      由上表可知，虽然各国都为绝大多数国民提供了医疗保障，但提供方式却呈现出明显的多样化，比如，德国主要采取了医疗保险的方式，而西班牙则主要采取了全民免费医疗的方式。当前，我国正处于医疗体制改革的风口浪尖，以何种方式或模式扩大医疗保障的覆盖面，确保大多数居民享有基本的医疗保障，则是此次改革的题中之意。为了国际经验能够更好地为我所用，笔者对世界各国通常采取的几种主要制度模式进行了梳理。

      （一）全民免费医疗制度模式

      全民免费医疗制度，亦称国家卫生服务保障制度，是指由政府代表国家以税收的形式筹集医疗保险资金，并通过国家财政预算拨款的形式将资金分配给医疗机构，向国民提供免费或低收费的医疗服务。采用该模式的国家主要是一些福利国家，如英国、瑞典、加拿大、澳大利亚、西班牙等。原苏联和我国城镇以前实行的医疗保障制度模式也属于全民免费医疗的范畴。全民免费医疗具有较高的宏观效率，据国际卫生组织出版的《2000年世界卫生报告》统计，1997年，实行全民免费医疗的英国的卫生保健费用是工业化国家中最低的，其卫生系统的总成就全球排名第九。①但是，全民免费医疗却存在微观效率低下和看病难等诸多问题。据统计，2002年英国有100多万患者在等候做手术，其中20多万人已经等了半年以上。②

      （二）社会医疗保险制度模式

      社会医疗保险制度是国家通过立法的形式强制实施，按照保险的原理和方法筹集医疗保险资金，保证人们平等地获得适当的医疗服务的一种制度。社会医疗保险发展历史比较长，在世界各国得到广泛采用，是目前最普遍的医疗保障制度模式。从1883年德国第一个建立社会医疗保险制度以来，采用这种模式的国家逐渐扩展到欧洲大部分国家，并在第二次世界大战前后扩展到亚洲、非洲和拉丁美洲的很多国家。在20世纪末，东欧社会主义国家阵营解体之后，这些国家也都在努力发展社会医疗保险制度。③

      社会医疗保险的突出优点首先在于能够利用市场中存在的保险机制来实现互助互济、风险分担，这与疾病风险本身的特点密切相关。其次，由于社会医疗保险所具有的强制性，能够发挥收入再分配功能。最后，由于社会医疗保险模式能够根据经济的发展水平有效调节保险的筹资水平和采取灵活措施控制支出水平，因此具有较强的经济差异适应性。④不过，由于保险原理强调权利与义务的对称性，必然会有相当部分人群由于未能履行缴费义务而无法享受保障待遇，此时往往需要相应的社会救助措施予以配套。