新型农村合作医疗的制度缺失及其治理方略

      我国是一个农业大国，农民的医疗卫生问题直接影响到我国农村的经济发展和社会稳定。2003年以来，政府把重建合作医疗作为农村医疗保障的主要政策手段，目前全国许多地方都在推进新型合作医疗制度的试点。随着2008年将实现新型农村合作医疗制度的全面覆盖，它的可持续发展已成为人们最为关注的议题。

      一、新型农村合作医疗的可得性和可及性

      新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。①在目标设定上是似“大病统筹”为主的制度安排，由此来缓解农民因病致贫、因病返贫问题，减轻农民因疾病带来的经济负担，提高农民健康水平。

      从增权(empowerment)的视角来看，个人（群体）为了健康的目的，应有权利和能力使用医疗卫生资源。从供方来看，可得性(accessibility)是提供医疗卫生资源让需方能触及的程度；而从需方来看，利用医疗资源则包含着三个方面的内容：经济上可承受性(affordability)、资源的可及性(availability)和可接受性(acceptability)。

      本文仅从制度供方的可得性和需方的可及性两个方面，分别对目前新型农村合作医疗制度的试点情况进行评估，从而分析制度的缺失所在，提出可供选择的发展方向。

      （一）新型农村合作医疗制度可得性分析

      1. 从参合率来看，试点地区农民参合水平整体较高。到2007年6月，全国已有2429个县（市、区） 开展了新型农村合作医疗，占全国总县（市、区）的84.87%，参加合作医疗人口7.2亿，参合率为82.83%，部分地区已达到90%以上。参合率是目前新农合制度可得性评估的主要指标之一，参合率超过80%，说明新型农村合作医疗制度在试点地区已覆盖了大多数农民。

      

      2.从两周门诊就诊率和阻贫率来看，新型农村合作医疗制度在试点地区改善了农民对基本医疗服务的利用，减轻了农民的就医负担，抵御大病经济风险能力得到一定程度的加强。2005年有关调查资料显示，与未开展合作医疗的地区相比，开展合作医疗地区的参合农民两周门诊就诊率提高了8.3%，实行门诊统筹地区两周门诊就诊率提高了33.2%；住院率提高了52.7%。②2005年，卫生部和世界银行合作，对新型农村合作医疗试点调查得出的结论是：在不考虑平均医疗服务价格和利用水平差异的前提条件下，通过合作医疗对住院费用的补偿使可能因为支付住院费用而沦为贫困户的参合农民家庭减少了12%。③说明以“大病统筹”为主的新型农村合作医疗对缓解农民“因病致贫、因病返贫”起到了一定的作用。

      （二）新型农村合作医疗制度可及性分析

      1. 从受益率和补偿率来看，试点地区参合农民受益率低，补偿率也比较低。受益率和补偿比例是目前新型农村合作医疗制度评估可及性的主要指标。2005年全国试点地区住院补偿的受益率为3.3%，门诊补偿的受益率为53.4%。2006年，全国参加合作医疗的人口达到4.10亿，住院补偿1593.91万人次，全国试点地区住院补偿的受益率约为3.9%，门诊补偿19275.50万人次，门诊补偿的受益率约为47.0%。

      从住院补偿看，2005年次均住院费用为3343.9元，人均补偿费用为782.9元，补偿比例为23.4%。2005年次均门诊费用为41.4元，人均补偿费用为13.2元，补偿比例为32%。④参合农民主要得到的只是门诊补偿带来的实惠，获得住院补偿的参合农民比例还不到4%，受益率还较低。

      

      通过合作医疗对住院费用的补偿，在一定程度上增强了农民抵御大病经济风险的能力。但由于住院补偿费用在合作医疗基金中占3/4的比例，受益率和补偿率还不高，多数参合农民的受益还只是一种低水平的受益。

      2.参合农民“看病贵”问题没有得到缓解。自开展新型农村合作医疗以来，无论是县医院和乡镇卫生院其业务收入均有不同程度的增长，2000-2005年乡镇卫生院的次均门诊费用与次均住院费用的年平均增长率分别为7%和8%，明显高于全国年平均增长率约6%和4%。⑤通过基线和追踪调查表明：农民人均医疗费用从2003年到2005年平均增长了34.6%。⑥

      农村合作医疗费用的过快增长主要来自药品价格的上涨。根据我们在江苏泰州、徐州等地的调查发现，参合农民反映“看病不难”，但“看病贵” 问题突出。虽然参合农民在住院和门诊费用上获得了一定程度的补偿，提高了农民的就医能力，但医疗费用逐年上涨，在实施新型农村合作医疗制度后，其主要药品平均价格上涨了26%左右，同时对12家乡镇卫生院和村卫生室的主要药品价格调查表明：乡镇卫生院和村卫生室的主要药品的价格平均比该地区药店药品的价格高出15%-25%。⑦因此，新型农村合作医疗只是在农村建立了一个低标准的付费（报销）机制，并没有对医疗服务和药品流通形成有效制约和管理，所以，在高昂的医疗费用的冲击下，这个付费机制没有从根本上解决农民的“看病贵”问题。