一、农村合作医疗制度发展的曲折历程 我国的农村合作医疗发端于1952年，东北地区的一些农民以合伙集资方式兴办了村保健站，这是农民以合伙集资来分担部分医药费用的创举，这一事物便被认定为合作医疗制度的雏形（卫生部医政司，1997）。1955年，山西省高平县采取社员出“保健费”与生产合作社公益金补助相结合的办法建起了传统意义上的合作医疗，对在本社保健站就诊的社员给予药品价格的优惠，这就是后来人民公社时期推广普及的合作医疗制度的原型，其性质是由生产大队和个人共同出资购买基本医疗服务，实行健康人群和患病人群之间分担医药费用的一种互助形式。传统的农村合作医疗制度并没有包含社会保险的成分，受制于当时认识水平上的局限，有些文献对这种互助性质合作医疗制度的定义不够正确，没有把医疗保健服务的集资供给和集资购买行为区分开来，以至于把互助性质认作为社会保险，造成了判定传统合作医疗制度的性质和运行机制的某些误解。其实，它只是农民以合伙形式投资农村的基层医疗设施，在人民公社时期是一项集体经济的福利事业，它有效地缓解了“缺医少药”窘迫，改善了农村医疗服务的供给，其最重要的成就是增加了农村医疗服务的可得性（朱玲，2000），但统筹层次低、抗风险能力弱、管理水平落后、受益的不公平性等问题始终没有很好解决，这些是导致其无法运转下去的重要原因。 到1962年，合作医疗在全国农村的覆盖率已接近50%；毛泽东主席在1968年批示推广湖北省长阳县乐园公社创办合作医疗的经验，掀起了新一轮兴办农村合作医疗的高潮。据1979年的统计，全国89%的生产大队实行了合作医疗，在很大程度上解决了农民基本医疗卫生的供给问题，同“农村三级卫生网”、“赤脚医生”一起被称为农村健康事业的“三大支柱”，当时受到世界卫生组织和很多发展中国家的推崇。进入20世纪80年代后，农村经济体制全面改革推行了家庭承包制，作为集体经济的福利事业存在的合作医疗制度失去了筹资来源，出现了大面积滑坡，农村人口覆盖率锐减到5%左右。 尽管20世纪90年代中期中央政府再度提出要发展和完善农村合作医疗，但没有制定有力的财政支持政策，且当时还不能确定适应农村新环境的基本制度模式，仅靠农民来筹集资金，所以进展缓慢，农村人口覆盖率徘徊在10%左右。 二、建立新型农村合作医疗制度的背景 农村家庭承包制的改革解决了农民的温饱和收入问题，但由于缺乏有效的基本健康保障制度，农民就医难，因病致贫、因病返贫现象成为农村突出的社会问题。2000年全国卫生服务调查显示，农民两周内因病未就诊率达46%，两周内因病未住院率超过30.3%，31.4%的农民有病采取“自我医疗”的方式，因疾病和损伤导致贫困的农户占到33.4%。随着市场经济制度改革的深入，城乡之间收入水平的差距在不断扩大，同样，城乡居民之间的健康水平也在扩大。2001年，城镇居民平均期望寿命为75.2岁，农民为69.5岁，两者相差5.7岁，根据通行的经验换算率，平均期望寿命相差1年相当于4年发展水平的差距。孕产妇死亡率与婴儿死亡率是影响人均期望寿命的重要因素，1995年农村孕产妇死亡率和婴儿死亡率分加是城市的1.9倍和2.9倍，到2002年为2.6倍和2.7倍。而城镇和农村儿童死亡前的就医情况，更能够反映出两者之间健康水平的差距。 如图2所示，城市儿童死亡之前住院的比例为91.3%，农村的为43.4%，两者之间还存在着医院等级的差别，所以城乡居民之间的健康差距在加速扩大，不建立农村的基本医疗保障制度，就不可能如期实现新农村建设的发展目标。因此，中央政府在2002年发布的《关于进一步加强农村卫生工作的决定》，由中央政府出资引导，建立新型农村合作医疗制度，当时的筹资分担比例如图3所示。该决定提出了明确的发展目标：在我国农村逐步“建立和完善农村合作医疗制度和医疗救助制度，到2010年，新型农村合作医疗要基本覆盖全国的农村居民”。
图1 农村合作医疗制度覆盖率的变化 资料来源：卫生部农卫司《2004年新型农村合作医疗试点工作的总结报告》，下图同。
图2 2000年农村、城市儿童死亡前就医情况
图3 2004年农村合作医疗基金的构成 三、新型农村合作医疗制度的基本特征 传统的农村合作医疗建立在平均主义的原则上，是隶属于农村集体经济的一项福利制度，产生于计划经济的制度环境；新型农村合作医疗属于社会保险的范畴，遵循互助共济原则，适合于市场经济的环境，所以，两者看起来以相同的名字来命名，存在着历史的承接关系，但却是性质完全不同的两类组织。自1998年始，为了确定适合我国国情的新型农村合作医疗制度的组织构架，WHO、国际上一些著名的公共卫生机构和我国的公共卫生学者合作，选择了四川和云南的几个县进行了新设计制度的试验研究，这些制度试验的组织构架是按照如下社会保险原理进行设计的（舍曼·富兰德等，1995）。 1.医患双方之间信息的极度不对称是医疗服务交易中的常态，这就形成了医疗卫生服务交易中主要的市场缺陷，医生掌握着制定治疗措施几乎完全的主导权，所以医生从自身的利益出发，存在着诱导患者增加对医疗服务消费的极大机会。 2.医疗保险领域的市场缺陷存在于医疗保险提供者和患者之间，由于患者比医疗保险提供者更清楚自身的健康状况（即风险状况），因此就产生了高风险人群愿意参加保险而低风险人群不愿保险的“逆向选择”倾向，社会保险制度要承担起社会共济的责任，就必须对参保人群实行强制参加的措施。
