新中国成立后，我国逐步建立起与公有制相对应的城镇公费医疗、劳保医疗和农村合作医疗组成的医疗保障制度。由于传统的医疗保障制度无法适应社会主义市场经济体制的要求，进入20世纪80年代后，开始逐步对其进行改革，并建立起以城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗为主，大病保险、职工互助保险和商业保险等为补充的医疗保障体系。然而，由于我国城乡二元结构的存在，城乡、区域经济发展的不平衡，社会处于转型期，医疗保险制度改革虽然取得了可喜的成绩，但更深层次的矛盾和问题也同时显现，其进一步改革已成为社会关注的热点，也是医疗卫生体制改革的重点之一。 1 新时期对医疗保险改革提出的新要求 1.1 构建和谐社会的要求 我国现行的医疗保障制度存在着公平性缺乏、覆盖面窄小、保障程度较低和整体设计不合理等问题，已无法适应我国经济快速发展和构建和谐社会的需要。2006年10月11日，党的十六届六中全会通过《中共中央关于构建社会主义和谐社会若干重大问题的决定》，提出要“坚持公共医疗卫生的公益性质，建设覆盖城乡居民的基本卫生保健制度，为群众提供安全、有效、方便和价廉的公共卫生和基本医疗服务。”2007年10月15日，党的十七大报告更是将“人人享有基本医疗卫生服务”作为实现全面建设小康社会奋斗目标的新要求，并提出“要坚持公共医疗卫生的公益性质”，“强化政府责任和投入，完善国民健康政策，鼓励社会参与，建设覆盖城乡居民的公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系和药品供应保障体系，为群众提供安全、有效、方便和价廉的医疗卫生服务。”这为我国医疗保险制度的改革和完善指明了方向，同时也提出了更加严峻的挑战。 1.2 经济发展带来人口流动性增强的要求 一方面，由于我国改革开放等政策的实施，大量农村人口涌入城市，或定居，或务工，他们为我国经济的快速发展作出了巨大贡献。对于部分在城市定居的农民，由于身份的转变，其医疗保险或可与城镇居民同步，但对于大量进城务工的农民而言，其医疗保障问题基本处于盲区。农民工所从事的多是劳动强度较高的工作，饮食卫生和居住条件较差，环境污染严重，加上缺乏基本的卫生设施，农民工成了传播疾病的高危人群。另一方面，我国现行的医疗保险制度原则上以地级以上行政区为统筹单位，坚持属地原则，参保人员一般只能在该行政区域内确定的几家医院就诊，确属疑难病症需转诊的，或转往异地居住的，其转诊程序十分繁琐，且个人自付比例大幅度提高[1]。随着我国经济社会的快速发展，今后，人口的流动性将呈逐步增加的趋势，流动工作、外出学习、异地养老和旅游观光等将越来越普遍。为了适应这一形势变化，就必须在进一步完善农村医疗保障体系的基础上，解决好农民工医疗保障问题，积极探索农村医疗保障体系与城镇医疗保障体系的有效对接。必须妥善解决人口流动性增强带来的医疗保险异地支付问题，这不仅关系到农民工及流动人群的自身健康，更关系到我国经济社会的持续健康发展。 1.3 社会发展带来人口老龄化加快的要求 在我国，一方面，由于人民生活水平的不断提高，医疗条件的大大改善，人均预期寿命迅速提升。新中国成立前，中国人均预期寿命仅为35岁，1981年为67.9岁，2005年为72.0岁，20多年间，我国人均预期寿命增加了4岁。而一些发达地区的人均预期寿命，已接近一般发达国家的平均水平。另一方面，由于计划生育政策的实施，人口出生率大大降低，进一步加速了我国人口老龄化的速度，致使我国人口老龄化正以比西方国家快得多的速度发展。2000年第五次人口普查数据表明，我国60岁以上老年人口已达1.32亿人，其中，65岁以上老年人口近9 000万人，占总人口的6.96%，已经基本达到国际上一般认为的7.00%的老龄化标准线。目前，我国老年人口继续以年均3.20%的速度增长，预计到2020年，60岁及以上老年人口占总人口比例将达到16.00%，65岁及以上老年人口占总人口比例将达到10.00%[2]，这给医疗保险带来了前所未有的压力。 纵观我国医疗保险改革的历程，城市医疗保障制度改革和建设面临困境：医保基金捉襟见肘，入不敷出，扩面困难，进展缓慢。原因在于整个改革思路陷入了城市医保的圈子内，无法解决城市事实上长期存在的特殊利益和特殊待遇问题，无法打破城乡之间长期存在的不公平的制度安排。因此，面对新时期提出新的要求，针对现有医疗保险制度各种弊端，依据社会福利普及性原则和社会保险大数法则，结合我国国情和经济社会发展现状及趋势，改革当前的医疗保险制度，解决群众“看病难、看病贵”问题，必须统筹兼顾，平衡医保各方利益，可考虑逐步建立起多元参与的全民医疗保险模式。 2 多元参与的全民医保模式的内涵、目标与特征 2.1 多元参与的全民医保模式的内涵 所谓多元参与的全民医疗保险模式，是指政府、医疗保险机构、医疗卫生机构、人民群众和社会团体等多方参与，实行同一制度、不同标准，覆盖全体国民，满足全体国民基本医疗需求的医疗保险模式。其内涵包括：(1)多元参与的目的是通过医保各方的多次博弈，充分发挥各自的作用，达到纳什均衡。政府作为监督方，主要负责医疗卫生政策和医疗保险政策的制定，合理确定医疗保险的覆盖范围和筹资水平，科学制定卫生机构设置规划，监督医保各方履行好各自的职责。医疗保险机构作为管理方，主要负责医疗保险各项政策的落实，包括负责医保资金的筹集、管理和使用；监督医疗卫生机构和参保方的行为，防止医疗卫生机构过度服务、诱导需求和参保方过度消费等道德风险；降低医疗保险基金风险，确保基金平衡等。医疗卫生机构作为供方，应严格遵守国家卫生政策和医疗保险政策，加强管理，提高效率和改善服务，建立健全自我约束机制（即既保证质量，又控制费用），杜绝过度服务现象。人民群众作为参保方、需方，应针对他们逐步建立作为服务享有者与政府通畅的需求表达机制和参与管理机制，以便政府化解医疗保险实施过程中出现的各种问题，并加以改进。社会团体可以是供方，也可以是监督方。如红十字会等一些慈善机构可以通过设立非营利性医院参与竞争，与私营部门一起打破医疗保险主要由公立医院提供服务的局面，以促进医疗服务质量的提高。医生协会等行业自律组织可以发挥自己的专业优势，监督医院和医生的行为。各方的关系具体见图1。(2)同一制度，不同标准是根据我国医疗保障和经济社会实际提出的[3]。所谓“同一制度”，是指重新整合、重组我国现行的各种医疗保障制度，将政府强制实行的各种医疗保险（包括农村合作医疗）纳入到统一的政策框架下，形成一个整体的医疗保障体系。它有利于减少不同的医保归属不同的部门所造成的管理、执行和监督上的难度，降低管理成本，提高管理效率，增强基金的抗风险能力。“不同标准”是指在统一的大制度框架下，根据各地经济发展状况，特别是不同社会群体的收入状况和生活水平，区分不同人群，实行不同的缴费标准和政府补贴标准。(3)覆盖全体国民，满足全体国民基本医疗需求，充分体现了医疗保险普及性、全民性、平等性、公民权利、基本需要和健康优先等现代福利价值观念[4]，妥善解决了医疗保险广覆盖（惠及城乡居民）、低水平（保障基本医疗）问题，是符合中国国情的、可持续的、有生命力的。
