我国医疗卫生制度体系的未来走向

      1 确立公平的价值理念

      健康权是宪法赋予公民的基本权利，也是人权的重要内容。公民健康状况的改善是一个国家、社会全面发展与进步的直接体现。20世纪90年代以来我国医疗卫生资源的利用效率与公平性都呈现出下降趋势。在2000年世界卫生组织对成员国卫生筹资与分配公平性的评估排序中，我国列188位，在191个成员国中倒数第四。“看病难，看病贵”成为城乡居民一致的呼声。因此，全民展开了医疗卫生领域公平与效率的关系问题大讨论。

      

      图1 公平与效率的组合、变化

      1.1 公平与效率的关系

      关于公平与效率的关系，无外乎4种情况，如图1所示。

      从图1中明显可以看出，第一种组合是最理想的，但往往经过波动相当长一段时间才能达到；第二、三种组合在一定程度上反映了不同发展阶段的经济社会政策的取向或重点，可以理解但不能维持很长时间；第四种组合是最难以接受的。

      1.2 我国医疗卫生领域的公平与效率变化

      在医疗卫生领域，我国计划经济时代追求的就是第三种组合，即人人都能享受低水平的医疗卫生服务，城镇的公费医疗、劳保医疗制度和被国际社会赞誉的覆盖90.00%以上农村人口的农村合作医疗制度成为我国城乡居民健康保护的“安全网”。20世纪80年代中期开始的医疗卫生改革为了克服计划经济时期的“平均主义”，受经济体制改革中“效率优先，兼顾公平”方针的影响，出现了只顾医疗卫生机构的效率而很少顾及到城乡居民利用医疗卫生服务的公平性的现象，也就是图1中的第二种组合。由于医疗卫生服务利用中的不公平现象越来越严重，看不起病已不再是少数人的问题，“小病拖，大病扛”，应住院而不住院变成了普遍的“社会病”，这样，医疗卫生服务机构的效益也降了下来，于是，“效率下降、公平下降”第四种组合的不幸终于在我国医疗卫生领域发生了。根据2003年国家卫生服务调查，城乡居民就诊率比1998年下降了18.40%（城市下降了27.10%，农村下降了15.40%），患者中去医疗机构就诊的占51.10%，自我医疗的占35.70%，未采取任何治疗措施的占13.10%。患者没有去就诊的比例为48.90%，其中，城市为57.00%，农村为45.80%。在没有采取任何治疗措施的门诊患者中，38.20%是由于经济困难；应该住院而没有住院的患者中，70.00%是因为经济困难。城乡低收入人群应该住院而没有住院的人占41.00%，大大高于一般收入人群。人类生存的质量在于健康。可见，健康的公平性处于很低的水平。而医疗卫生服务机构为了“以药养医”，开大处方、重复检查、小病大治等成为一种共同的手法，患者叫苦不迭，医院也声称难以生存。医患双方的效率与公平问题都成为当今社会的焦点。

      1.3 追求健康公平的价值取向

      如何达到“效率上升，公平提高”的第一种理想组合是现在社会的热门话题，也是政府与社会试图努力探讨并逐步加以解决的一个问题。医疗卫生事业的发展和城乡居民的健康公平是保障人们健康的两大支柱，两者不可偏废。虽然现在世界上一些国家都在提倡“有限政府”、“小政府，大社会”（那是指政府在经济领域中要退出来，不要像过去那样事事都去管），但是在事关民生的医疗卫生领域，政府的责任不仅不能“有限”、“做小”，反而更应该体现出政府责任，“无限”、“做大”。医疗卫生领域的过分市场化、商业化显然是错误的价值取向。否则，人民群众有病看不了，何谈发展经济。事实上，资金不足等经济效益问题虽然是我国医疗卫生领域面临的一个问题但还不是主要问题，最主要的还是健康公平性太差、医疗资源利用效率下降的问题[1]。

      城乡居民健康公平性的低下，现在已经影响到了国民的健康，也带来了诸如贫困、公众不满情绪增加、群体间关系失衡等一系列社会问题；多数居民对疾病恐惧的心理，已经成为导致我国经济需求不足的一个重要因素。长此以往，不仅影响经济发展，而且危及社会的稳定以及公众对改革的支持程度。2006年，我国国民生产总值达到20万亿元，财政收入达到5万亿元。在国民经济快速发展的时期，我们更没有理由不去关心城乡居民的身体健康，新时期政府应该增加财政对医疗卫生事业的投入，规范医疗卫生服务机构的行为，确立健康公平的指导思想，以免除广大国民对疾病的恐惧心理。

      所以说，提高国民健康保障的公平性已到了关键性阶段，这是关系到我国医疗卫生事业的长远发展、特别是广大中低收入群体基本医疗的重大问题，应当成为建设和谐社会的基础性工程。城镇居民基本医疗保险制度的及时推出，是党中央、国务院关注民生的一项英明决策。

      2 多层次、多元化的制度设计

      2005年，国务院发展研究中心社会发展研究部和世界卫生组织在“中国医疗卫生体制改革”的研究报告中指出：我国现有的医疗卫生体制出现商业化、市场化的倾向是完全错误的，违背了医疗卫生事业的基本规律。报告认为我国医疗卫生体制改革“从总体上讲，改革是不成功的”，我国医疗卫生体制期待变革。20多年的医疗卫生体制改革的努力付诸东流。事实证明，即便在国民经济快速增长的前提下，由于没有公平的医疗卫生分配制度，百姓也不能全面地、最大程度地分享到社会经济发展的成果，依然会呈现“看病难，看病贵”的较低水平的健康状况。