1 坚持政府主导医疗卫生服务市场 一个时期以来，如何解决“看病难、看病贵”、医患关系紧张等问题，进一步明确卫生改革与发展方向，完善卫生改革与发展政策，已成为社会舆论讨论的热点问题之一，也是公共政策制定领域的重点问题之一[1]。 1.1 现状分析 新中国成立以来，我国的卫生服务体系建设始终坚持以政府主导。虽然经过20多年来的卫生改革，对公立医疗卫生机构内部补偿运行机制进行了大幅度调整，但政府主导提供医疗卫生服务的基本格局并没有发生本质变化。应该肯定地说，在政府主导下建立的覆盖全国城乡的医疗卫生服务体系已经基本形成，并且在保障人民健康的伟大事业中取得了令世人瞩目的成就。我们并不否认，当前医疗卫生服务供、求关系中仍然存在不少亟待解决的矛盾和问题。尤其是近几年以来，“看病难、看病贵”以及医患关系紧张的社会反响越来越大。关键在于我们要客观地研究分析这些问题产生的原因，从而理清思路，明确改革发展方向，制定积极有效的政策措施，有针对性的加以解决。 1.2 主要问题 总结回顾多年来卫生改革走过的路程，分析当前医疗卫生服务需求中的主要矛盾，就不难发现，近几年逐步突显出来的两个方面的问题： 第一个方面的问题是，按照政府逐步从医疗服务市场退出的改革路径，医疗服务市场化程度的不断提高，医疗机构基本形成了以追求最大经济收益为目标的运行机制[2]。 随着财政对公立医疗机构投入比例的逐年降低，医院普遍实行院、科两级经济承包责任制。医院自主决定分配政策，逐级实行经济指标管理，以经济上的创收能力决定个人待遇。医疗机构积极千方百计扩大规模、引进大型高端检查治疗设备。商业贿赂渗透到了医院的基建、药品及材料采购、设备购置等的各个领域。药品回扣、检查提成以及大量应用具有高差价率的药品与材料，广泛开展经济收益高的检查、治疗项目等等，已经在医疗系统普遍存在。医疗机构追求最大经济收益的直接后果是：医疗价格飞涨。虽经政府采用行政手段反复干预，但仍然不断创造医疗费用增长的新高。医疗差错、事故频发，医患之间信任危机，医疗纠纷涌现。“天价医疗费事件”、“医生被打事件”以及“医闹事件”等前所未有的新闻频频见诸报端。医患关系出现了新中国成立以来从未有过的紧张局面。 第二个方面问题是，现行医疗保障制度难以适应医疗服务供需形势出现的显著变化。 现行的分别覆盖不同人群的几种医疗保障制度并行，管理操作程序繁杂、运行成本巨大但实际效能低下；“低水平、广覆盖”的制度设计，筹资水平低、保障水平低，难以适应实际保障需求；不同人群实行不同制度，另有大量人群尚无医疗保障制度覆盖，难以体现社会公平与公正；现行各种制度均难以支撑快速增长的医疗费用，进而使得医疗保障制度自身改革进程举步维艰。由于一方面是不断增长的医疗费用，一方面又缺乏有效的医疗保障制度保护，社会上“看病难、看不起病”的呼声四起。尤其是社会困难群体中，有病不治和“因病致贫、因病返贫”的现象时有发生。 在以上两方面问题突显的形势下，卫生改革之路如何走？我们可以试想，如果政府继续从医疗服务提供领域退出，医疗服务全部市场化，所有医疗机构均按照以追求最大经济收益为目标的企业模式来运行。再按照某些学者的主张，政府将提供医疗服务的费用交给“第三方”（社会商业保险），为城乡居民购买医疗服务。很难想象具有十几亿人口的泱泱大国，在供需双方信息不对称的医疗卫生保障领域会出现什么局面。 1.3 坚持政府主导的具体内容 我们主张坚持政府主导，就是要体现政府在提供公共服务方面责任的回归[3]。一是要由政府主导建立并不断完善公共卫生和基本医疗服务体系，不断满足全体国民的公共卫生和基本医疗服务需求。二是要由政府主导设计、制定适用于覆盖城乡全体居民的基本医疗保障制度体系。加快现行医疗保障制度的改革步伐，逐步实现覆盖全国城乡的统一基本医疗保障制度模式。当前，坚持政府主导建设基本医疗服务体系和基本医疗保障制度体系，可以最大程度的降低我国医疗卫生改革风险，逐步实现原有医疗保障制度向新制度的平稳过渡。 笔者认为，国家要构建社会主义和谐社会，政府必须在建立社会主义市场经济体系的同时，注重建立并不断完善社会主义公共服务体系。而医疗卫生服务是社会公共服务体系的重要组成部分，医疗服务不能完全推向市场。“市场化”不能解决卫生改革发展中的所有问题，反而可能会大大增加改革风险。 1.4 坚持政府主导的必要的说明 1.4.1 坚持政府主导的基本医疗服务，并不否定发展社会力量办医的必要性，所有医疗机构都由政府举办。而是政府要在致力于构建适应基本医疗服务需求的医疗服务体系的同时，大力支持社会力量举办各种特色的医疗机构，鼓励他们为城乡居民提供基本医疗和具有特色的特需医疗服务。不断加大政策支持力度，逐步创造公立与私立医疗机构并存、和谐相处和公平竞争，共同提供医疗卫生服务的新局面。 1.4.2 坚持政府主导的基本医疗服务，并不是简单的回归计划经济，不按市场经济规律管理[4]。不是要实行全部公共卫生服务和基本医疗服务由政府买单。公立医疗机构仍然要实行医疗服务项目准成本收费的有偿服务，仍然要引入市场机制加强成本核算管理。制定并实行符合医疗卫生事业发展实际的补助、奖励政策，形成有效的激励机制，同样可以充分调动医疗机构和医务人员发展创新的积极性，促进医学科技事业的健康发展。 1.4.3 坚持政府主导的基本医疗保障制度，并不否定发展社会医疗保险的必要性。而是政府要在积极推进现行医疗保障制度改革和建立覆盖全国城乡的基本医疗保障制度的同时，大力支持社会力量举办各种形式的商业医疗保险。逐步形成以政府基本医疗保障制度为主体，多种商业保险做补充的医疗保障制度体系新局面。
