一、引言 改革开放以来，中国取得了令世人瞩目的经济增长奇迹，中国的改革模式为发展中国家的发展提供了宝贵的经验。然而其间的不平衡发展状况也引起越来越多的重视，中国经济改革中医疗卫生制度的变化成为发展政策研究中被经常引用的反面案例(World Bank,1997)。近年来医疗改革成为社会各界的热点论题，对医疗领域究竟是否应该搞市场化的问题成为争论的焦点（例如王绍光，2005；国务院发展研究中心课题组，2005；顾昕，2005）。医疗改革和市场化改革之间究竟有何联系关系到医疗卫生事业发展的基本方向以及政府在其中的定位。在探讨医疗改革方案时，有关政府主导抑或市场主导的道路之争早已不是新鲜话题，但不少问题依然真伪莫辨，似是而非。我们需要回答如下问题：首先，在体制改革和经济增长的背景下，医疗服务供给应如何与由此发生的健康转型相适应？其次，在过去的30年中，中国医疗卫生领域的问题根源何在，与市场化有怎样的关系？再次，医疗卫生领域改革中市场和政府应如何分工，以形成一个健康的、可持续的医疗服务供给和融资体系？ 本文的分析表明，计划经济时代的医疗卫生体制已经无法适应新的需求模式和规模，医疗领域的改革需要和经济改革相适应，没有理由将改革中的问题笼统地归咎于市场化的改革方向，医疗负担重、医疗保险作用有限、医疗公平性缺乏等问题在很大程度上都与市场扭曲有关。医疗改革的关键在于建立一个合适的激励机制，能够控制医疗费用和保证医疗服务质量。这个激励机制的形成依赖于完善的社会保障制度和竞争性的医疗服务市场。在医疗服务提供方面，让医院或者医生形成竞争性的医疗服务市场有助于形成公平的医患关系，降低医疗成本和提高效率。而政府的作用在于建立和完善社会保险体系。 二、计划经济时代医疗卫生领域的成就和问题 在建国初期，受经济和社会发展水平等多方面因素的限制，中国的医疗卫生事业发展水平非常低下。尤其在广大农村，几乎没有专门的医疗机构。针对医疗卫生事业的落后情况及其对城乡居民健康的突出影响，政府通过计划手段进行管理，在确保医疗卫生事业的资金投入的同时，通过统一规划、组织和大力投入，医疗卫生服务体系得到了迅速的发展。在计划经济时期，我国建立了城乡分割的二元医疗保障制度，在城镇实行针对工人的劳保医疗制度和针对干部的公费医疗制度，在农村实行针对农民的合作医疗制度，建立起以县医院为龙头、以乡（镇）卫生院为枢纽、以村卫生室为基础，集预防、医疗、保健功能于一体的三级医疗预防保健网。从1949年到1980年年初，通过这种医疗制度安排，基本解决了当时缺医少药状况下的看病问题。 （一）计划经济时代国民健康水平显著提高 计划经济时期，在整个经济发展水平相当低的情况下，通过有效的制度安排，中国用占GDP3%左右的卫生投入，大体上满足了几乎所有社会成员的基本医疗卫生服务需求，国民健康水平迅速提高。建国初期，中国居民的主要健康指标属于世界上最低水平的国别组，婴儿死亡率高达200‰左右，人均期望寿命则只有35岁。到70年代末、80年代初，中国居民的总体健康水平已达到中等发达国家的平均水平，婴儿死亡率下降到34‰左右，人均期望寿命则上升到68岁。从国际范围来看，中国当时所取得的成就令人瞩目，这种成就的取得在很大程度上要归功于当时的医疗服务体系建设(World Bank,1989; Hsiao,1995；国务院发展研究中心课题组，2005)。 （二）随着经济体制改革的逐步推进，计划时期的医疗卫生体制缺陷逐渐凸现 然而随着经济体制逐渐从计划经济向市场经济转变时，医疗卫生体制本身所存在的缺陷逐步显现。首先在于公费、劳保医疗制度仅覆盖机关事业单位、全民所有制企业及一部分集体所有制企业职工，而随着经济体制改革过程中，非公有制经济形式的出现，此医疗制度的覆盖面亟待拓宽。其次，随着经济体制的推进，国有企业成为自主经营，自负盈亏的市场主体，急需一个公平的市场竞争环境。但是另一方面，国有和集体企业职工的医疗费都是由国家和单位包揽，给企业的发展带来了沉重的经济负担。尤其当此医疗体制缺乏合理的医疗费用筹措机制和稳定的资金来源时，职工基本医疗保障问题日益突出。再次，在农村地区，集体经济的瓦解也中断了村办诊所和赤脚医生的资金来源，农村医疗服务体系趋于瓦解。 （三）医疗费用增长过快，国家与企业不堪重负 在城市公费医疗和劳保医疗中存在不可避免的道德风险问题，就医者可以免费获得住院和门诊服务，过度消费现象十分严重，这就导致医疗资源分配和医疗服务提供的无效率。公费医疗和劳保医疗的融资渠道是在单位内部或者当地政府主持下各地区和各单位的自我保险计划，其风险分担的功能也比较弱。由于经济体制的改革，医疗投入品和医疗服务价格提高，导致公费和劳保医疗的支出增加迅猛(Grogan,1995; Hsiao,1995; Ho,1995)，原有的公费医疗和劳保医疗给国家和企业带来沉重的负担。 （四）由于健康转型，政府财政与医疗体系受到日益严峻的挑战 与经济转型相伴随，健康转型逐步开始。促进健康转型的因素有多方面，其一是人口统计学的改变，其二是疾病模式的改变，其三是不同地区不同社会阶层健康差异及其变化，其四是危及健康因素的变化（饶克勤等，2000）。尤其值得注意的是工业化和社会变革改变了人们生存的自然环境和生活方式，由此带来新的健康冲击，例如与饮食结构相关的肥胖、心血管疾病、糖尿病等，与抽烟、饮酒等行为相关的疾病。而寿命延长带来的慢性病、生活水平提高带来的富贵病，已成为日益突出的问题。统计表明城市和农村的两周发病率都呈上升趋势，全国总水平1993年为140‰，2003年为157‰（中国卫生部，2004）。此外，医疗科技水平发生了巨大变化，人类能够控制、治疗和治愈的疾病有了重大突破，如今与1970年对同样的疾病治疗绝非是相同的商品。健康转型对医疗体制改革的含义在于，第一，对医疗服务的需求增加，需要更多的资源投入在医疗卫生领域，完全由政府财政支出会出现供给不足，或者将给政府带来沉重的财政负担。提出了市场和政府如何分工的问题。第二，需求的差异化和多元化要求医疗体系能够提供有差别的服务，收入水平和财富占有的分化，也使得人们对医疗服务的需求更加多元化。改革前统一的医疗体系受到挑战。第三，贫困群体的医疗负担更加沉重，他们健康状况较差，但收入却相对低下，出现有病不医的情况。为此，建立和完善医疗保险制度十分有必要。
