一、研究目的与研究对象 随着世界各国医疗卫生需求的显著增长和服务供给递送机制的多样化，对医疗服务供给系统的评价标准也经历了一个发展过程。目前比较公认的标准包括有效性(effectiveness)、效率(efficiency)、公平(equity)、质量(quality)和可持续性(sustainability)。①尤其是可持续性问题，在全球范围内医疗总费用涨幅居高不下的背景下，得到了更多的关注。近十年来对各国各地医疗服务供给可持续性的研究逐渐增多，成为学术界和实务界聚焦的热点问题。中国的医疗卫生政策之所以吸引着各国研究者的关注，就在于它时刻关系着十几亿人的健康状况。2003年以来，在中国政府强势推动下开始试点并逐步推开的新型农村合作医疗(以下多处简称“新农合”)到2006年底已经覆盖了5.08亿中国农民，先前广受诟病的因病返贫和因病致贫问题有所缓解。②然而新农合运行过程中暴露出的一些问题也让人们对其可持续性提出了忧虑。 一般而言，对医疗服务体系可持续性的研究大多从以下一些层面展开：支付能力、筹资水平、偿付能力、运行风险等，这些基本上可以归纳为经济性因素，是影响医疗服务体系(主要是医疗保险)可持续性的基础性因素。以新型农村合作医疗为例，近年来以这种可供养性为主要研究视角的学术论文和研究报告层出不穷。与此同时，一些学者的研究也发现，其他一些因素也显著影响着新农合的可持续性。当然，新农合毕竟是一个极其复杂的系统，用假设检验(hypothesis testing)的研究方法来探求可持续性的因果关系在方法论上难度极大，而且很容易陷入两类错误(即type I error和type Ⅱ error)的陷阱。因此，本文仅以笔者2007年3月在山西省S县的调查为基础，结合已有文献的研究结论，提出一些经验性的研究发现。 S县位于山西省东部，全县总人口约14万人，农业人口约占85％，农民人均收入1200元左右。S县完整地经历了20世纪60年代的农村合作医疗、90年代复办重建的合作医疗和新型农村合作医疗三个阶段，这是笔者选择该县进行调查的重要原因。S县于2003年被山西省确定为首批参加新型农村合作医疗的试点县，全县的参合率在2007年达到92.63％，高于山西省86.0％的平均水平。③该县下辖9个乡镇、300多个行政村。以人口总数与经济发展水平为标准，我们选择了C镇、B镇和Y乡作为调查地，它们的人口规模和人均收入分居本县的上、中、下游水平。除了非结构性访谈之外，笔者还采取了问卷调查的方法，在调查的三个乡镇进行随机抽样。无论受访家庭有几口人，问卷都以户为单位填写，共发放169份，回收158份，其中有效问卷152份，有效率为96.2％，覆盖农业人口900余人。 二、研究发现 (一)不合理的治理结构影响合作医疗的可持续性 西迪亚克-里兹卡拉(Mona C.Shediac-Rizkallah)和伯恩(Lee R.Bone)的规范研究证明，在发展中国家的医疗卫生项目中良好治理结构的重要性。尤其是治理主体之间的权力配置、制衡监督关系和利益相关者(stakeholders)的介入程度问题。④如果治理主体单一而参保者无法进行有效监督，那么维系参保者支付意愿的信任必然流失，直至稀缺，治理主体一旦出现失范行为，参保者将可能因缺乏信心而退出，筹资项目长远将难以持续。 旧农合之所以取得良好的政策绩效，一个方面是因为“一大二公”的集体经济为合作医疗筹资提供了便利。朱玲认为，实施全民控制的农村基层组织消解了逆向选择问题。由于掌握着收入分配权，生产队一般可以在进行年终个人收入分配前，根据社员家庭人口数从其应得收入中扣除合作医疗费上缴大队，从而轻而易举地避开了挨门挨户收费的难题。⑤另一方面，以村(公社)为基础的运作模式使得乡村社会资本积聚，在监督主体缺位的情况下，可以在一定程度上解决对合作医疗运行的监督问题。而新农合一改旧农合以村为主的运作模式，大大强化了县级政府的权力，而乡镇和村的地位则彻底弱化。从本质上讲，中国的农村合作医疗是一个社区筹资计划(community-based fund-raising scheme)。国际经验证明，类似的项目治理应该主要依托乡村体系。而目前的新农合以县为主导的模式则大大削弱了多元利益相关者的参与。更为重要的是，为了保证合作医疗资金能够有效使用，不被挤占挪用，必须有密集的监管。一旦监督不利，农户对合作医疗本来就脆弱的信心有崩盘的危险。 而在现实中，有效的监督和权力制衡却非常有限。也正是因此，顾昕和方黎明认为“新型合作医疗的良好治理在中国是很少见的。”⑥在很多地方，受财政的约束，县级的农合基金管理机构、经办机构、监督机构和卫生局其实就是一个机构、几块牌子。管办不分离，既是运动员，又是裁判员。作为合作医疗的管理方，县乡管理机构承担着监督医疗服务行为、控制合作医疗基金支出的重任。但是，一些地方的新农合管理机构直接隶属于卫生局。在这种情况下，要求他们监督医疗机构的行为无疑是天方夜谭。 在S县，合作医疗的机构设置主要是合作医疗管理办公室、合作医疗管理委员会、监督委员会和乡镇的合作医疗管理组，其结构如图1所示。
