中国新一轮医疗卫生体制改革正成为公众热议的焦点话题，人们对于“新医改”究竟应该怎样“改”存在不同的认识与做法，其中有一些占“主流”的认识和做法我认为值得商榷，比如，应如何客观评价中国改革开放前后两种不同的医疗卫生体制的作用？改革过程本身应特别注意什么问题？以及应如何理性看待政府与市场在医疗卫生领域中的作用等。 一、正确看待计划经济时期及改革开放以来两种医疗卫生体制的作用 一段时期以来，人们对改革开放以来的医疗体制改革议论颇多，而对计划经济时期的医疗制度又赞扬过度。 1.计划经济下的医疗体制就真得那么好 当前，对于计划经济下的医疗卫生体制给予过度褒扬，并在相当大程度上影响人们对其的评价的文献主要有两个：一个是由国务院发展研究中心的葛延风主笔的《中国医疗改革的评价与建议》(以下简称《评价与建议》)(国务院发展研究中心课题组，2005)；另一个是由台湾成功大学的陈美霞撰写的《大逆转：中华人民共和国的医疗卫生体制改革》(以下简称《大逆转》)(陈美霞，2001)一文。在上述两篇文章中，作者高调评价了计划经济体制下的医疗卫生体制的作用，同时，他们也斥责了改革开放以来的“市场化导向医疗体制改革的不成功”。两篇文章认为计划经济下的医疗卫生体制的成功之处如下：一是医疗体制投入少，效果佳；二是合作医疗解决了农村人口的医疗问题；三是医疗体制较为公平。 实际情况果真如此吗？我的答案是：未必。 (1)计划经济条件下的医疗卫生投入未必低，而效果好是另有原因。对于计划经济时期的我国卫生投入的情况，在《评价与建议》一文中，作者认为“中国用占GDP的百分之三左右的卫生投入，大体上满足了几乎所有社会成员的基本医疗卫生服务需求”。而与之形成鲜明对比的是，“2002年，(中国的)卫生总费用占GDP的比重已经增至5.42％”。就此，文章得出一个计划经济下医疗体制投入较低的结论似乎毫无疑问。但我认为，《评价与建议》一文中说当时我国的卫生投入“占GDP的3％左右”数据仅是计算了政府的卫生投入，而没有包括或者至少可以说是没有完全包括当时的公众、特别是广大农村群众为参加“爱国卫生运动”等群众性的卫生活动而投入的大量的人力、物力，尤其是数以亿计人次的人力资本投入。虽然这些数据在当时是无法具体统计到的，但不能说明这些公众的巨大的人力投入不构成计划经济下医疗卫生体制运营成本的一部分。据《大逆转》一文所述，“群众广泛参与到爱国卫生运动中去，这些卫生战役通常是全国范围”。这足以证明当时开展的爱国卫生运动群众是广泛参与的，且是经常性的，而这部分人力资本的投入是难以记入当时的全国卫生投入的成本中的，但不管怎样讲，它的确是卫生投入成本的一部分。退一步讲，即使当时广大群众参加卫生运动的成本是以工分的形式记入了全国卫生投入的总成本，但由于当时工分被来自官方的人为压低从而使人均实得的工分低于应得的工分，由此可以断定，开展群众运动所耗费的实际人力成本没有全部记入当时全国卫生投入费用中去，这是其一。其二，再来考察赤脚医生的劳动报酬。当时“每个大队有2至3名赤脚医生，他们的收入计算方式跟其他农民差不多。公社成员的收入取决于所在公社的总收入和个人的工分数量，赤脚医生的医疗卫生工作也被视为农民劳动的一部分以工分的形式计算”(陈美霞，2001)。这证明计划经济时期赤脚医生的数量是庞大的，而他们的报酬却是较低的，仅仅和一般群众的报酬一样多，可见当时赤脚医生的报酬事实上不足以弥补他们为此付出的劳动。其三，由于中国实行大一统的低工资政策，当时城镇医疗机构的医务工作者的工资也远远低于他们应得的工资。由以上三方面看来，计划经济时期政府投入到卫生事业中的资金，加上赤脚医生及城镇医务工作者实际应得工资，再加上广大群众参与卫生运动的应得报酬，其数值必然要大于《评价与建议》一文中所宣称的当时卫生投入仅“占GDP百分之三”的估算数据。 以上论证了计划经济时期的医疗卫生投入问题，那么卫生投入的效果相对而言较好的原因只是因为当时的医疗体制的内在机制使然吗？ 卫生经济学理论表明，影响疾病发生乃至死亡的因素很多。“历史上人口死亡率的下降并不是由于医疗服务产生的。公共卫生措施，改进后的生存环境，教育以及营养状况的改善可能起到重要作用”(舍曼·罗兰，2004)。同时，健康的生产函数表现了健康的生产遵从边际报酬递减规律。以上述的卫生经济理论为依据，让我们来考证计划经济时期医疗卫生事业取得较好成绩的原因。在《评价与建议》一文中，作者总结了当时取得的卫生成就是“大体上满足了几乎所有社会成员的基本卫生服务需求，国民健康水平迅速提高，不少国民健康指标达到了中等收入国家水平”。而在《大逆转》一文中，作者则用系列指标来概括计划经济时期卫生事业取得的成绩：“平均寿命从1949年左右的35岁增加到了80年代早期的70岁，出生婴儿死亡率也从1950年估算的约千分之二百五十减少到1981年的低于千分之五十。1980年，中国的平均寿命高于很多收入比中国高的国家”。若要对上述计划经济时期卫生事业所取得的成就给予评价的话，我认为，当时取得的成就是巨大的，客观的，但对于这些成就取得的原因完全或者说在相当大程度上归因于当时的医疗卫生体制，我觉得值得商榷。我认为，当时巨大成就的取得，除了得益于当时的医疗卫生政策外，还有两点值得注意：一是与当时中国的疾病谱有关；二是与当时人民所处的生存环境变化有关。 在新中国成立前后一段时期，导致中国人口死亡率居高不下的疾病多是些流行性传染病，如天花、霍乱、性病、寄生虫病以及疟疾等。统计显示，对于这些疾病的治疗及防治具有较高的投入产出比，“获得一个DALY的费用极低——有时低于25美元，通常介于50-150美元之间”(世界银行，1993)。而在计划经济时期，中国卫生工作的重点恰恰是公共卫生工作，多是利用群众性运动对很多传染性疾病进行群防群治，结果自然是低投入而高产出，因为这样做的话往往“可以以4美元的花费避免8％以上的疾病负担”(世界银行，1993)。这充分说明中国的卫生事业在当时之所以取得巨大的成就是与当时特定的疾病谱有关。而改革开放以后的中国正经历一个疾病谱形态的变化时期，诸如癌症、心脏病、中风、糖尿病等慢性病正逐步取代传染病和地方病成为死亡的主要因素，对于这些疾病的治疗即使政府投入比多计划经济时期双倍的资金，也不可能取得当时那么大的健康收益增量。以上我所进行的分析只是想说明一点，不能单纯以卫生投入产出的高低来评价一种医疗卫生体制的好坏，至少还要考虑疾病谱本身变化等因素对卫生投入收益的影响。
