中图分类号：R-012文献标识码：A文章编号：1003-0743（2007）11-0018-02 经媒体披露，从国家发改委开始提出“我为医改建言献策”的倡议到现在，先后出现了十多个医改建议方案（包括最初科技部国家软科学四一三医保帮困课题组、卫生部、劳动和社会保障部提出的3个方案，以及后来中国人民大学、清华大学等提出的若干方案）。这些方案内容虽然未公布，但从一些媒体报道以及国内外医改实践中可以想象得出，不外乎是三大类型：一是政府主导型（主张由政府直接提供医疗卫生服务，不赞成市场竞争，医疗卫生管理主要依靠政府的行政干预手段）；二是传统市场主导型（主张由政府购买医疗卫生服务，重视市场竞争作用，医疗和医保管理基本沿用过去传统的手段与方法）；三是创新市场主导型（在主张政府购买医疗卫生服务和重视市场竞争作用的同时，更注重机制和体制的真正创新，促使医、患自觉规范自己的行为）。方案之多，是件好事，说明中国民主决策的进步；但又是件难事，要想在众多方案中挑选一个既科学、合理，又能让广大民众接受的方案的确不是件容易的事情，必须首先抓住一些最关键、最核心和能让公众普遍认可的东西作为衡量方案的依据和标准。本人认为，这些最关键、最核心和能让公众普遍认可的东西就是基本理论。 国家医改的目的就是要解决百姓看病贵、看病难。可是如何才能解决这两个问题？笔者想起国家软科学四一三医保帮困课题组组长、江西九江四一三医保研究中心主任熊茂友先生曾在多次国内外学术会议上从不同角度论述过的解决百姓看病贵、看病难的3个基本理论。这3个基本理论也许对选择国家医改方案有所借鉴。这3个基本理论是： 1 谁点“菜”由谁买单缓解百姓看病贵的理论 众所周知，百姓看病贵的直接原因就是医院的滥开药、滥检查和药价虚高等现象大大加重了患者的看病负担。而导致医院的滥开药、滥检查和药价虚高的主要原因则又是有一种一直未能被人们所重视的医保和医疗运作机制：患者看病时，由医院点“菜”让别人（即政府、用人单位和患者本人）买单。因医患信息不对称，患者治病要用什么药、做什么检查，一般只能由医生说了算，而其所发生的费用，不论效果如何（只要不发生医疗事故），都只能由别人承担。因市别人买单，许多医院为了自身利益想方设法鼓励医生多点“菜”、点贵“菜”（但未必是好“菜”），并从市场上采购回扣率高的贵“菜”；药商为了迎合医院的需要，便利用种种手段“攻关”向医院推销质次价高的贵“菜”；药厂也为了迎合医院的需要，生产那些成分和疗效基本未变，而只是改了包装和名称，价格又贵得离谱的高价“菜”。同样因是别人买单，医院才会与患者合谋骗保套取大量的医保基金，从而大幅度加大医保运作成本，这不仅会加重政府和用人单位的投资负担，还会加重百姓参保和看病的经济负担，并降低医保水平和质量。 正是因医院自己点“菜”别人买单的机制，才会使“三医”（即医疗、医药和医保）市场经济规律失灵（任何行业如果是自己点“菜”别人买单，市场经济规律都会失灵），所以尽管政府部门采取了包括行政、经济，甚至法律在内的种种监管手段，可是“三医”行业的违规、违纪，甚至违法现象一直有禁不止，这给整个“三医”事业，尤其是给百姓健康造成了极大的伤害。 如果采用一种方法让医院自己点“菜”自己买单（并配合其他的相应配套措施），整个“三医”市场机制就会发生根本性的变化：医生会自觉注重患者的疗效而合理用药、合理检查；医院会自觉采购质优价廉的好药；医药供应商只能用质量和价格，而不是回扣去占领市场；医药生产；企业就可以将原来大量用于“攻关”的人力和财力用于真正有科技含量的新产品的研发上。政府部门也用不着担心医院会与患者合谋骗保套取医保基金。这样，整个“三医”市场的经济规律就会回归正常。在这种情况下，医院的唯一选择就是不断提高医疗管理水平和技术水平，通过向患者提供质优价廉的医疗服务来获得更多的收益，从而实现医患双赢。 那么如何才能让医院自己“点菜”自己买单呢？措施有三条：一是按人头将医保费用和医保责任包干给定点医院，费用超支不补，结余也全归医院（在具体操作上必须实行“四定”：定就诊医院、定医保费用、定服务质量、定医院的定点人数规模）。其目的就是让医院自己点“菜”自己买单，促使医院不该点的“菜”自觉不去乱点。二是允许参保人如对定点医院的服务质量不满意，可以定期（一般每年一次）自由重新选择其他定点医院。其目的是促使医院必须重视医疗服务质量，该点的“菜”必须得点。三是参保人在就诊时由三方支付费用，由医院出大头，患者本人出小头，由政府出特殊费用（即大的传染病或自然灾害导致群体致病致伤，医院无力承受的费用）。其目的是让患者在看得起病的同时也要有费用意识，让医院在有费用意识的同时又不致因外部原因将医院压垮。以上做法归纳起来为“四定，一自由，三方付费”健康保险模式，简称为“四一三”健康保险模式。该模式于2003年4月通过了科技部国家软科学成果鉴定。 这里必须说明的是，“四一三”健康保险模式与计划经济年代那种职工个人没有选择医院定点自由的简单“按人头包干”做法和现正在大量采用的导致推诿重病患者的粗暴“总量控制”做法有着本质区别，两者绝不能混为一谈。 2 让更多的医疗机构成为“一家人”从而缓解百姓看病难的理论
