栏目主持 本报评论员 王梓 医改作为世界性难题，目前尚无现成的完美模式可供借鉴，中国医改的路径之争显然不可避免。而李玲一直处于这场争论的焦点上。 从2005年起始的“医改基本不成功”到今年的争议“医改方案”过程中，李玲都被冠以“政府主导派”的典型代表，面对来自各方的质疑，李玲却极少回应。 尽管参与讨论的学者们不赞同舆论对其“政府派”与“市场派”的划分，但历经三年的中国新医改争议中，核心仍是厘清政府和市场的边界和内涵。显然，政府与市场之辩，需要系统而全面地表述。特别邀请北大课题组主笔、北大中国经济研究中心主任李玲教授，就之前有关争议进行全面阐释，希望引起更加深入的思考与讨论。（王世玲） 北京报道 “政府派”和“市场派”的划分不准确 《21世纪》：最近关于医改方案的争论非常激烈，那么，在这些争论中，各方的分歧主要在哪里，各方有没有共识？ 李玲：我认为还是有很多共识的，最大的共识是，医疗卫生体制改革的目标是为了人民的健康，必须保障医疗卫生服务的公平、效率和质量。这个共识看起来是理所当然的，其他国家，包括国际组织提出的目标也都类似。但这个目标具体含义是什么，如何实现，尤其是考虑到中国现实，很多问题还需要深入探讨。 以健康为目标，有丰富的政策含义。投入-产出分析是经济学常用的工具，分析如何以尽可能少的投入，获得尽可能多的产出。以人民健康为目标，表明医疗卫生体系的产出是“健康”，衡量一个医疗卫生体制好不好，应当看它能否以更低的成本有效维护和促进人民健康，而不是看它能否提供更多的医疗服务，更不是看医院能否获更多利润。因为对全社会来讲，医疗费用是一种社会成本，而不是产出。如果把医院能否盈利、能否在市场上自我生存作为主要衡量标准，医院不能盈利，就关门大吉，谁有本事让医院盈利，谁就来办医院，只会鼓励医疗服务数量的最大化、推动医疗带来的社会成本增加，而不是人民健康的最大化，和“以健康为目标”背道而驰。世界上比较成功的医疗卫生体制，都通过严格的管制，使医院保持较低的利润水平，医院也都以非营利性为主。 具体到医疗卫生的效率和公平，还应研究我们要实现什么样的效率，什么样的公平？效率可分为“微观效率”和“宏观效率”。微观效率指的是机构的效率，比如医生有积极性多干活，医院有积极性提供更多服务，少花钱治好病等；宏观效率指的是社会的效率，也就是全社会以尽可能少的投入生产更多的“健康”。医改应兼顾宏观效率和微观效率，更重要的是宏观效率。目前不少观点往往重视微观效率，而忽视了宏观效率。对大多数产品来说，宏观效率和微观效率相一致，但是，在医疗领域，宏观效率和微观效率有时并不一致。一般来说，公共卫生、疾病预防投入更少，健康产出更高，但这些属于公共品，并非市场上的医院愿意提供的。而且，预防做得越好，病人会越少，医院收入会下降。如果仅强调医院的效率，那么医院应该多提供服务，尤其是以盈利为目标的时候。医院的病床利用率很高，医生的工作效率很高，这样微观效率确实很高，但全社会的健康指标未必提高。因此，应设计保障宏观效率和微观效率一致的制度安排，对医疗卫生服务的成本-效益进行充分的研究。 健康公平也是起点公平，人没有了健康，有再多机会都没用。那我们要实现什么样的公平？是经济能力强的人获得更多的公平，还是更需要的人获得更多的公平？对一般产品来说，买得起的人才能获得，这是通过价格机制实现的一种公平。但即使在最市场经济的国家，也不会听任吃不起饭的穷人饿死，因为社会发展必须有和谐稳定的环境，必须使人人都能享有最基本的“保留福利”。吃饭是这样，医疗也如此。这是政府应干预医疗卫生的一个重要原因。当然，并不是说政府保障所有医疗服务，在一定的社会经济条件下，应保障人人获得基本医疗卫生服务，让更需要的人获得更多，就是“按需分配”。 公平和效率不是割裂和截然矛盾的。并不是“政府管公平，市场管效率”那么明确分工。十七大报告就提出一次分配也要考虑公平。医疗的公平和效率在很大程度上是统一的。例如政府通过给低收入人群提供医疗保障，保证了人们获得医疗服务上的公平；而低收入人群往往也是健康状况较差、最需要医疗服务的人群，给他们提供医疗服务，是成本-效益比最高的。 《21世纪》：在这次医改讨论中，外界一直给您的标签是“政府派”代表者。但您多次强调要“政府主导、并充分利用市场机制”。那么，您提到的政府和市场的边界和内涵各是什么？特别是“市场机制”体现在什么地方？ 李玲：我的基本观点一直没有变，就是政府应发挥主导作用，但要充分利用市场机制。关键是政府如何作用，市场如何作用。 医疗是传统的、或者说一般的市场机制严重失灵的领域，是关系国计民生的特殊问题。基本医疗卫生服务不是普通产品，而是福利性的，每个需要的人都应该能够获得，所以政府的主导作用是毋庸置疑的。而市场机制的本质是优胜劣汰，这是自然界和人类社会的普遍规律，医疗卫生领域当然不能排斥也要引入。不过，由于医疗卫生服务的特殊性，市场机制在医疗领域要有自己特定的表现形式，市场机制的设计也比一般市场要复杂和精密得多。所以，要实现医改的目标，首先要做到坚持政府主导，合理调整和回归政府职能，同时科学设计和维护市场机制。 不能简单认为“政府主导”就是政府投入公立医院，“市场主导”就是开放医疗服务市场，政府补贴需方。实际上，“补需方”也要政府出钱，“补供方”也要引入竞争。医疗卫生是一个综合体系，包括筹资、服务提供、管理监督以及药品供应和人才培养等配套体系，应厘清政府在各体系中的责任。因此，政府主导的意思是政府承担对全民的健康保障责任，通过政府力量，建立人人参与、人人享有的健康保障体系。
