一、问题的界定、根源和研究方法 群众“看病难”问题是个典型的公共政策议题。它既是个历史范畴，也具有多层面内涵。在现阶段，“看病难”问题最突出的就是“看病贵”，其主要根源是政府公共职能缺位，是公共政策导向发生偏差的结果。学术界对“看病难”问题的研究，大多把它归结为一个医疗卫生体制问题，或强调政府主导，或强调市场导向，其实都是片面的认识。实际上，“看病难”问题之所以成为一个尖锐的社会问题，根源在于我国社会保障制度建设滞后，甚至长期被忽视。离开了健全的社会保障体系，任凭政府财政对医疗卫生事业投入再多，也难以真正解决“看病难”问题。解决群众看病难、看病贵问题与我国现行医疗卫生体制、医疗保险体制、医疗救助体制以及药品生产流通体制等密切相关。从本质上说，医疗服务、医药产品、医疗保障、医疗救助等都是一些带有一定公共性、公益性的公共物品或准公共物品。因此，本课题主要采用公共物品（服务）理论进行分析。 根据公共物品理论，物品属性不同，其供给方式也不同，即公共物品主要由公共供给，私人物品则主要由市场供给，而准公共物品则由公私混合供给。医疗卫生、医疗保障和医疗救助等基本上属于公共物品或准公共物品范畴，所以应由政府公共供给为主。但是，公共物品的提供与生产是可以分开的，政府提供并不等于政府生产，应充分地发挥市场机制和社会机制的积极作用，兼顾效率与公平。 根据公共服务产业理论，我们认为，导致群众看病难主要根源有三：即公共服务提供者的缺位、生产者的过度市场化和消费者需求的多元化和多层次化。 在公共服务产业结构中，提供者起决定作用。所谓公共服务提供者的缺位主要是指在医疗服务、医疗保障、医疗救助和药品供给过程中，作为主要提供者的政府职能缺位，没有发挥应有的主导作用。表现在：第一，公共政策导向发生偏差，忽视政府在提供公共服务，满足城乡居民基本公共物品需要上的法定责任。第二，公共物品配置不合理，导致城乡居民间、不同部门职工间在享受公共服务上的不公平。第三，政府在公共服务供给过程中政出多门、管办不分、监管缺位，导致公共物品供给效率低下。第四，政府对城乡困难人群医疗救助职能缺位。 公共物品（服务）的生产是指“公共物品或服务得以成为存在物”的过程。公共物品既可以由政府直接生产，也可以交给企业或社会中介机构生产，发展卫生事业应该把政府的宏观调控作用与市场调节作用结合起来，而过度的市场化或过度的政府干预都不利于公共物品的有效供给。因为，第一，医疗改革的过度市场化导向，导致医疗费用的急剧增长，这是产生群众看病难问题的重要根源。第二，医疗领域的过度政府干预和医疗服务生产的政府垄断必然影响公共物品的供给效率，这也是导致群众看病难的重要原因。 在市场经济环境下，作为医疗服务和医疗保障的消费者（参保者）自身的变化也是导致群众看病难、看病贵的重要根源。其表现是，第一，医疗服务消费者的医疗需求多元化和多层次化使医疗服务供给面临前所未有的压力与难题。第二，医疗保障发展的不平衡、覆盖面小，导致绝大多数群众未能享有基本医疗保障服务，这是导致群众看病难、看病贵问题的重要根源。第三，社会弱势群体的贫病交加的恶性循环也使其陷于看病难、看病贵困境的重要根源。 当前，我国医药卫生体制改革正处于政策调整的关键时期，改革的价值导向已基本明晰。党的十六届六中全会通过的《中共中央关于构建社会主义和谐社会若干重大问题的决定》已经就解决人民群众“看病难、看病贵”问题提出了原则性的思路。《决定》明确指出，“坚持公共医疗卫生的公益性质，深化医疗卫生体制改革，强化政府责任，严格监督管理，建设覆盖城乡居民的基本卫生保健制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的公共卫生和基本医疗服务。”为此，要加强公共卫生体系建设，开展爱国卫生运动，发展妇幼卫生事业，加强医学研究，提高重大疾病预防控制能力和医疗救治能力；要健全医疗卫生服务体系，重点加强农村三级卫生服务网络和以社区卫生服务为基础的新型城市卫生服务体系建设，落实经费保障措施；要实施区域卫生发展规划，整合城乡医疗卫生资源，建立城乡医院对口支援、大医院和社区卫生机构双向转诊、高中级卫生技术人员定期到基层服务制度，加强农村医疗卫生人才培养；要推进医疗机构属地化和全行业管理，理顺医药卫生行政管理体制，推行政事分开、管办分开、医药分开、营利性与非营利性分开；要强化公立医院公共服务职能，加强医德医风建设，规范收支管理，纠正片面创收倾向；要建立国家基本药物制度，整顿药品生产和流通秩序，保证群众基本用药；要加强食品、药品、餐饮卫生监管，保障人民群众健康安全；要严格医疗机构、技术准入和人员执业资格审核，引导社会资金依法创办医疗卫生机构，支持有资质人员依法开业，方便群众就医；要大力扶持中医药和民族医药发展。这就为推进我国医疗卫生体制改革指明了前进方向。杭州“四改联动”改革，其主要内容是完全符合党的十六届六中全会关于解决人民群众看病难、看病贵问题，构建社会主义和谐社会的战略思想，具有一定的超前性和创新性。但是，从政策实效看，“四改联动”改革还需要进一步深化和完善。我们认为，现阶段以“四改联动”为载体解决群众看病难，应实行以下进一步深化联动改革的四方面对策措施。
