一、导言 医疗保险一直是一个世界性的难题，进入21世纪以来，随着世界经济的发展，人们的健康状况得到了很大的改善，但是也出现了一系列困扰各国医疗保险制度发展的问题。特别是由于社会的发展和人们生活节奏的加快，促使新型疾病的出现和重大疾病的发病率日益上升，导致医疗费用高涨。面对这些问题，世界各国都纷纷对本国的医疗保险制度进行了改革，期望能找到适合本国国情的医疗保险制度，解决大病医疗保险问题。 我国城镇医疗保险制度随着社会、经济的发展取得了不小的进步，特别是国务院1998年颁布的《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》标志着我国城镇医疗保险制度进入了一个崭新的阶段。但是和世界各国的医疗保险制度一样，我国的医疗保险也面临着一系列问题，特别是大病医疗保险问题比较突出。我国现行的基本医疗保险制度中明确规定：封顶线以上的部分医疗费用由个人自行承担。这对于支付能力有限的患者来说是难以承受的。 上世纪80年代后期，我国各地陆续开始探索职工大病医疗费用社会统筹。目前，我国有些城市已经实施了大病医疗保险互助制度，这对我国医疗保险制度而言是一大进步。但是毕竟我国大病医疗保险互助制度还处于初级阶段，还有很多问题亟待解决。比如，目前实施的大病医疗互助保险制度对象主要是针对城镇职工，没有包括大病医疗保险最需要的人群一城市中的弱势群体，这显然是不公平的。目前理论界提出的大病医疗保险的对象只是城镇职工及其家属，也忽视了对弱势群体大病医疗保险的研究。 二、关于城镇社会医疗保险制度的研究 近年来，关于我国城镇医疗保险制度改革问题的讨论非常激烈，特别是从国务院发展研究中心发布的《对中国医疗卫生体制改革的评价与建议》报告中指出“中国近二十年的医疗改革是不成功的，甚至是完全失败的”这个结论后，掀起了我国医疗保险改革讨论的高潮。很多相关学者和专家从不同角度提出了我国医疗保险制度改革的建议。 （一）我国城镇社会医疗保险制度存在的问题研究 对于我国目前城镇医疗保险存在的主要问题，一些学者和专家主要探讨了医疗保险负担和利用的不公平性。 顾昕（2005）认为主要体现为：医疗费用超常快速增长；医疗费用负担不公平；低收入人群医疗可及性下降；医疗服务水平改善幅度有限等等。王绍光（2005）认为我国城镇医疗保险制度不平等，体现在医疗保险筹资不公平和医疗服务利用不公平，他认为公平的医疗筹资至少应该符合两个标准：第一，个人不应为因病就医而倾家荡产；第二，穷人向医疗体系支付的费用应该比富人少。而我国医疗服务利用的不公平主要是指医疗服务的利用是由支付能力而非需求决定的。我国有医疗保险的人与没有医疗保险的人，富人与穷人之问的差距在不断扩大。盖伊·卡琳（2005）认为对中国这样一个发展中国家而言，医疗保险的全面覆盖存在困难主要是由于在金融团结程度、医疗服务提供难题和管理能力欠缺等方面缺乏探讨与共识。丛树海（2006）认为现行的医疗保险制度没有解决医疗保险的核心问题，即表现为：医药费用控制机制尚未形成和医疗保险的保障作用不充分。匡贤良（2006）认为我国现行的医疗社会体制是不公平和低效率的。 （二）我国城镇社会医疗保险制度的改革方向研究 医疗体制改革是一个全球性的现象。针对我国医疗社会保险存在的主要问题，相关学者和专家提出了建立全民医疗社会保险和构建以大病为保障核心的医疗社会保险。 王绍光（2005）认为我国应该建立公平的医疗社会保险制度，也就是说在筹资问题上，应该依据人们支付能力而非所获得的医疗服务来付费；在医疗服务利用方面，应该由需求而不是由支付能力决定。盖伊·卡琳（2005）认为实现医疗保险的全面普及，使某个共同体或国家中的所有成员分担风险是个值得称赞的目标。而要使某一关键医疗政策目标更为公平，必须有更多的公众愿意参与到医疗服务富人融资和组织中来。顾昕（2006）指出，就医疗体制改革问题，政府最大职责之一应该是推动建立一个普遍覆盖的医疗保障体系，也就是“全民医疗保障”。全民医疗社会保险正是医治“看病贵”、“看病难”的妙药。建立一个全民医疗保障体系，乃是中国实现和谐社会的重要目标之一。丛树海（2006）指出医疗社会保险与养老社会保险有着本质的差别，所以医疗保险制度的建设不应该参照养老保险制度，而应该在“支出分配”的基础上，以互济为思路、以统筹为方法、以大病为重点，人人参与，国家、企业、个人三者分担机制，取消个人账户，建立公共医疗保障基金。匡贤良（2006）认为在我国现有国力情况下，通过市场机制和政府法规调控医疗资源配置，最大限度、最大范围地保障国民享有基本医疗，并最终实现全民享有医疗保险。其次，要在筹资方式、分配方式和资源运用方式三者之间找到一个平衡点和联系点，形成具有我国特色的公平高效的医疗保障体制。 （三）我国社会医疗保险制度运作模式研究 对于我国医疗保险制度运作模式，一些学者和专家认为应该依靠政府的主导地方，实施政府、企业、个人三方参与的社会医疗保险，其实是对我国基本医疗保险模式的改进。最大的特色就是有学者强调了“全民医疗保险”和“大病保障”为主的医疗保险制度。 王绍光（2005）认为，单是经济增长不能为所有人提供良好的医疗保健，如何分配经济增长的成果与争取经济增长同等重要；同时，不论市场的力量如何强大，它也无法解决医疗资源分配中的不公平问题，以及患者、保险人与医院之间的信息不对称问题。依赖自由市场来筹措资金和提供医疗服务将不可避免地导致穷人和弱势群体对医疗服务使用的减少。这不仅不公平；同样也是没效率的。《新京报》（2005）、卫生部以及相关部门在医疗卫生改革问题上提到了以家庭为单位纳入医疗保险，而不是像现在以职工个人的方式。刘军民（2005）建议确立基本医疗支出的政府主导地位，特别要强化中央财政的支出责任，建立不同层级政府问规范的责任分担与资金筹集机制。通过有效的体制构建以及合理的管理制度安排，以相对低廉的费用，提供成本效果好的医疗卫生服务，提高投入绩效，满足广大人民群众基本医疗需求，实现全民健康保障。顾昕（2006）认为，政府要推动全民医疗保险，在基本的制度构架上只有选择强制性医疗保险，即社会医疗保险。对城镇而言，实现全民医疗保险只需要对现有社会医疗保险制度的完善和落实。顾昕教授提出了三项具体措施：第一，城市所有用人单位的所有从业人员（包括农民工），一视同仁地全部纳入医疗保险体系；第二，参保人可以为其家庭中没有工作的成员投保；第三，政府通过医疗救助制度支持贫困家庭投保。丛树海（2006）认为依据我国的实际情况，我国医疗保障制度必须遵循以下三个原则：第一，医疗保险的原则，即强化社会、企业和参保人的共同责任；第二，社会统筹、互助互济的原则，医疗保险必须坚持社会统筹；第三，大病保障为主的原则，应该“把资金投向少数大病患者”，而不是人人都具有一定数额的小病医疗费报销权。
