社会医疗保险制度是一种国家医疗保障制度，是以立法形式通过强制性规范或自愿的契约，在一定区域的一定人群中筹集医疗保险基金，并为该人群的每一成员公平地分担，对由于疾病所引起的纯粹以补偿医疗费用为主要目的的社会保险制度中的一种。社会医疗保险要坚持公平优先，兼顾效率的原则。但是，由于制度建设的阶段性，当前社会医疗保险制度必然存在一定程度的不公平性，社会医疗保险制度改革的目的之一在于努力消除这种不公平性，社会医疗保险通过收入转移，调节收入分配差距具有重要的现实意义。坚持医疗保险的公平性是降低社会人力总成本，提高效率的有效途径。我国目前由于许多制度和人为的原因，社会医疗保险的不公平性现象还相当普遍，严重影响我国社会医疗保险制度的建设（吴传俭等，2005）。因此研究医疗保险制度的公平性对医疗保险制度的建立和完善有着极其重要的作用，并能为当前医疗制度的改革提供一些借鉴。 一、医疗保险制度的公平性的内涵与内容 研究我国社会医疗保险制度的公平性，首先要了解医疗保险的公平性涵义是什么。在通过对中国学术期刊数据库进行检索后获得的相关文献进行分析后，发现医疗保险制度的公平性是一个内涵十分丰富的复杂概念，这方面目前还没有一个权威性的定义。在上世纪90年代，就有学者提出了卫生服务或卫生保健的公平性问题，其中刘远立（1998）提出了卫生体制公平意味着在服务方面按需分配，在筹资方面按能力大小付费。郭永松（2000）认为，卫生保健的公平性，实际上就是指社会成员获得卫生保健机会的均等性，也就是说，每一个社会成员在需要的时候，都能得到相应的卫生保健服务，而不论他收入多少，职位高低，从事何种职业。这些都与现在医疗保险制度的公平性定义有着相关意义。近年来学者们研究的医疗保险的公平性指的是：一方面，从整个社会范围来说，反映的是医疗保险制度覆盖面的扩大，以实现“广泛覆盖”的目标。根据保险的“大数定理”法则，保险覆盖面越广泛，公平性也就越高，其运行的稳定性就越好，保险功能就发挥得越充分。另一方面，所有参加基本医疗保险的居民拥有的医疗保险质量和范围不应取决于收入的高低和支付能力的大小，而基本应取决于需求水平，即医疗保险按需分配和按能力支付（张太海，2004）。 在研究医疗保险公平性这一问题中比较公认的公平原则有两个：一个是垂直公平，一个是水平公平。只不过这两个原则在医疗保险公平性的不同内容方面的具体体现不同。医疗保险公平性的内容主要有以下几个方面：参保公平性，医疗服务提供公平性，医疗服务利用公平性，医疗保险筹资公平性和医疗费用负担公平性等。关于参保公平性也可称医疗保险的社会公平性，就是每个公民都可以参加基本医疗保险，享受同等的政策待遇（林枫，2002）。卫生服务提供的公平包括资源配置的公平、可及性公平、可得性公平、可负担性公平、合理性公平和质量的公平等几个方面的内容。而卫生服务利用的公平性是指具有相同卫生服务需求的人可以得到并同样地利用基本医疗卫生服务，而不论其性别、财富、种族、地理等方面的差异如何（时黎等，2003）。在论述筹资的公平性时许多学者都提到筹资的公平涉及到一个重要原则，即支付能力原则，也就是根据每个公民的支付能力筹措经费。这一原则已包含纵横两个方面的内容。杨海文等（2005）具体解释了这两个方面的内容，他们认为垂直公平是指不同的收入水平、不同经济能力的家庭所确定的筹资水平应该不同。水平公平是指不论劳动者的职业、身份有何不同，只要收入水平相同，则应支付相同的医疗费用。筹资的公平性还表现在两个层面：一是健康人群与非健康人群之间的风险分担；二是不同经济收入水平人群之间的风险分担。筹资公平性的本质就是在于避免因病致贫和因病返贫，同样也拓宽了筹资公平性的内涵（徐凌中等，2001）。医疗费用负担的公平性可以用家庭的医疗费用支出（含医疗保险税费）相对于（不包括食物支出的）总支出的比率反映出来，医疗费用负担的公平性低表明与高收入家庭相比，低收入家庭的上述比率反而高（WHO,2000 World Health Report）。 二、社会医疗保险不公平现象存在的原因 我国当前社会医疗保险不公平现象主要表现在医疗保险覆盖面小、资源配置不合理、医疗保险筹资渠道狭窄、医疗服务利用不合理等方面。我国大部分社会成员缺乏必要的医疗保险，现行的社会医疗保险以及商业性保险的覆盖面只涉及国家机关工作人员、城镇企业职工，以及有中、高收的家庭，农村地区虽然开始了农村新型合作医疗试点，但大部分地区依然是“盲区”。这主要是由于制度建设的阶段性产生的不公平性，相信随着社会医疗保险制度改革，这种不公平性会逐渐减小。 影响卫生资源分配公平性的因素有：1.重医疗，轻预防的观念使宏观卫生资源分配失去公平。从宏观卫生资源分配的角度来说，政府把大量经费投入到只有少数人才能受益的技术中去，而最能体现卫生资源分配公平的预防事业反而不被重视，是有失公平的。2.体制与政策因素对卫生资源分配公平性有影响，主要是城市尤其是大中城市优先的制度安排和按医疗项目付费方式损害了卫生资源分配的公平。3.医疗保障体制的不公平等体制与政策因素使微观卫生资源分配失去公平（王云岭等，2005）。 保险基金的筹集、卫生服务的利用和保险费用的补偿方面的不公平现象主要是制度内部不同的实施办法所产生的不公平。保险基金的筹集方面由于现行社会统筹基金和个人账户相结合的医疗保险制度，要求基本医疗保险基金的筹集根据职工工资总额的一定比例筹措，国家再根据工资的比例对应补偿，其精神实质在于实现国家、集体和个人共同筹集医疗保险基金，但是，工资在个人收入中所占的比例不同行业和单位不同，势必造成基金筹措上的不公平性。从数值的绝对数上看就是工资越高个人缴纳的费用越高，国家与单位的补贴也就越多。由于我国当前城镇居民基本工资的收入相差比较大，这就造成了收入越高国家分配给他的卫生资源也就越多，从资金的筹集上已经产生了一定的不公平性，即具备共同疾病风险的人群没有获取同额度的保险基金。卫生服务利用的不公平性主要表现在不同保险范围和具体的医疗救治措施方面。由于我国目前社会医疗保险制度实行的具体措施由当地政府根据国家的相关法律法规和规章制度制定；从全国范围来讲，即使相同的保险基金获取的疾病保险也是不同的。在相同的保险模式范围内，不同的人群由于医生处方行为等也造成了微观上卫生服务利用的不公平性。补偿机制所造成的不公平性有宏观上补偿模式不同的原因，也有在某补偿模式下具体的操作行为所造成的不公平性。任何一种医疗费用的补偿支付方式都各有利弊，其间对各类人群造成的不公平性也是客观存在的。此外我国目前正在实行的医疗保险制度是针对不同的人群实行不同类型的社会医疗保险形式，这些不同的医疗保险制度之间，保险费用的筹集水平、国家补贴力度、保障范围与补偿额度相差很大，不同保险制度之间造成的不公平性是显而易见的（吴传俭，2005）。
