作为中国医药体制改革史上的一份纲领性文件，2000年初由原国务院体改办联合卫生部等八部委下发的《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》（又称14条）不乏针对时弊的较好意见。但是，这份文件却在实践中推进得格外缓慢。 问题何在？是改革思路从根本上错了？还是此指导意见没有彻底贯彻执行？本刊为此专门刊登原国务院体改办分配和社会保障司司长兼国务院职工医疗保险制度改革领导小组办公室主任宋晓梧的署名文章。宋晓梧是当年改革方案设计的参与者之一，他的体会或许对推动当前的医改有借鉴意义。 由于工作关系，我从事了多年医疗保险制度和医药卫生体制改革，对于这个问题还是有许多想法和体会的。篇幅所限，本文只简单谈三点。 中国医药卫生体制改革总体上不成功的判断值得商榷 我不赞成说中国的医药卫生体制改革总体上是不成功的。当前医疗卫生和医疗保险方面存在的许多具体问题我基本都同意，以药养医、个人负担重、医德医风败坏、一些地方全部卖掉公立医院等等具体问题，我过去在很多场合都反复讲过。但是，对于医药卫生体制改革总体不成功这样一个结论，我认为应该再斟酌一下。这个结论在社会上反响很大，引起了相当一部分社会群体的共鸣，在一定程度上反映了群众对医药卫生体制现状的不满。但我们从事理论研究的人，对这个结论要作深入具体的分析。 第一，医药卫生体制改革是在什么背景下启动的？与企业改革相比，医药卫生体制改革相当滞后。从全国来说，医疗保险制度改革1994年开始在九江、镇江试点，1996年扩大试点，1998年底才制定统一的城镇职工医疗保险制度。医药卫生体制改革是在2000年才提出指导意见，2001年启动。农村卫生改革则是2002年底才出台新的政策。这两年在医药卫生体制改革方面进展相对缓慢。这些说明，我国医药卫生体制改革并不是直接从计划经济下的卫生体制开始。 医药卫生改革启动时面临的形势是：经过近20年快速发展，经济和社会环境发生了巨大变化，计划经济体制下形成的劳保医疗和农村合作医疗已经基本不存在了。劳保医疗从文革起就是企业自保，20世纪80年代中期企业改革后，国家不再统收统支，企业自负盈亏，经营不好的国有企业也没钱给职工看病，一个病人拖垮一个企业的例子多的是。当时大量发展起来的民营经济则根本没有医疗保险，因为计划经济体制下的医疗保险和卫生制度几乎没有对私人经济组织的服务内容。在农村，原来的合作医疗随着人民公社的解体失去了存在的社会和经济基础，作为文革时期特殊产物的赤脚医生90年代中期也早不存在。 我们可以怀念50年代医药卫生制度的许多成绩，但它建立在计划经济体制上，90年代中期时已皮之不存，毛将焉附？ 我国医药卫生体制改革启动时面临的形势，从医疗需求方说，许多职工因企业经营不善而无钱看病，看了病报销不了，职工手里攥着一大把报销条。从医疗供给方看，一些地方盲目把医院当成企业，要求医院向财政上交收入，更多的是允许公立医疗机构创收，以减少财政负担。别说医院，当时还有要求行政部门创收的事例，以便政府有更多的资金投入生产领域，大干快上，提高GDP。由于医院有创收动机和手段，而机关、事业单位和一些垄断行业职工可以敞开报销，再加上“斗私批修”“狠斗私字一闪念”年代不可能出现的收受红包，医患合谋把电饭锅、电风扇等当药品报销，使得我国职工医疗费用从1978年的27亿元增长到1997年的774亿元，20年内增长28倍，远远超过GDP和居民收入增长幅度。医药卫生体制改革，就是在这样的背景下提出的。 第二，医药卫生体制改革的基本原则是什么？当前一些学者提出下一步医药卫生体制发展的目标，比如中国只能搞低水平的医疗服务，要重点考虑贫困群体，医院不能搞市场化改革等等。这些和2000年国务院《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》确定的指导思路没有多大实质性差别。1998年的《关于建立统一的城镇职工基本医疗保险制度的决定》和2000年的指导意见，总体思路就是低水平广覆盖；明确我国卫生事业是政府实行的一定福利政策的社会公益事业；明确举办医疗机构要以国家、集体为主，其他社会力量和个人为补充；明确了国家要保证对公立医疗机构的投入，公立医疗机构不能搞一院两制等等。其中难点问题，就是要解决多年来已经形成的以药养医机制。 实际操作不像理论设想那样可以一步到位，解决以药养医需要调整政府过多包揽的医疗资源，但直到今天我们的医疗资源95％～98％还在政府手里，不加以调整，政府对公立医疗机构的投入就只能撒芝麻盐。可是调整医疗资源又谈何容易！医疗机构在我国是事业单位，而整个事业单位的改革至今还没有整体推开。这些问题刚刚破题，正在推进，但原来多年滞后的医药卫生领域有许多问题积重难返。 应当承认，尽管提出了改革目标，但是推进的阻力很大，如以药养医的问题不仅没有解决，还有些变本加厉。加上一些地方GDP挂帅，医药卫生体制改革没有摆到重要议事日程，有的地方甚至把国有企业下岗分流人员硬性安排到医院，以便完成失业率控制指标。这些反映了在一个体制渐进转轨和二元经济结构国家中，医药卫生体制改革这一世界性难题艰难探索的过程。
