医疗保险制度改革与政府角度

      在我国福利型医疗保险的诸多角色中，政府始终扮演着极重要的角色。虽然医疗保险制度的改革，各种角色承担的责任发生了变化，但政府仍然是占主导地位的角色。这是因为中国仍处在计划经济向市场经济的转变之中，市场的力量有限，社会民间的力量不足，职工工资水平较低，抗医疗风险的能力差，因此医疗保险制度改革的成败，与界定政府职责、明确政府任务、规范政府角色有着十分密切的关系。

      一、政府和企业负全责的医疗保险制度

      我国医疗社会保险主要是城镇职工的医疗保险，由劳保医疗和公费医疗两部分组成。劳保医疗是根据1951年2月中央人民政府政务院发布的《中华人民共和国劳动保险条例》确立的。《条例》对劳保医疗作了若干规定。1953年政务院又公布了修正后的《劳动保险条例》，其中对劳保医疗作了更明确的规定：(1)职工医疗保险的医疗费按工资总额一定比例提取附加工资。(2)职工因工负伤在企业医疗所、医院或特约医院医治，全部诊疗费、药费、住院费、膳食费与就医路费均由企业负担，医疗期间工资照发；《劳保条例细则》还规定职工因工负伤医疗终结后，必须装假腿、假手、镶牙、补眼者，所需费用完全由企业负担。(3)职工因病或非因工负伤的诊疗费、手术费、住院费及普通药费由企业负担。(4)职工供养的直系亲属患病时，在企业的诊疗所、医疗、特约医院或特约中西医师处免费诊疗，手术费及普通药费，由企业负担1/2，其他费用自理。(5)对本企业有特殊贡献的劳动模范及转入本企业工作的战斗英雄，可享受优异劳动保险待遇，其疾病或非因工负伤贵重药费、就医路费、住院膳食费均由企业负担。1964年4月劳动部和全国总工会颁布了《关于改进企业职工劳保制度几个问题的通知》，对劳保医疗进行了修订：(1)企业职工患病或非因工负伤，在指定医院或本单位附设的医院治疗时，其所需的挂号费和出诊费，均由职工本人负担。(2)企业职工患病和非因工负伤，在指定医院或本单位附设的医院、医务室（所）、保健室（站）医疗时，所需的贵重药费，由企业负担，但服用营养滋补品（包括药用食品）的费用，应由职工个人负担。(3)企业职工因工负伤或患职业病住院医疗期间的膳食费由本人负担1/3，企业负担2/3。(4)享受劳保医疗待遇的职工供养的直系亲属患病医疗时，除了手术费仍实行半费外，挂号费、检查费、化验费等均由个人负担。(5)企业职工实行计划生育手术时，所需医疗费用由企业负担，住院膳食费由个人负担；企业职工供养的直系亲属实行计划生育手术时，所需医疗费用也由企业负担。

      公费医疗在老革命根据地已有先例。现行的公费医疗始于1952年6月中央人民政府政务院颁布的《关于全国人民政府、党派、团体及所属事业单位的国家工作人员实行公费医疗预防的指示》，规定对全国各级政府、党派、工青妇等团体，各种工作队以及文化教育、卫生、经济建设事业单位的国家工作人员和革命残疾军人，实行公费医疗制度。享受公费医疗人员的门诊、住院所需的诊疗费、手术费、住院费、门诊或住院中经医师处方的药费，由公费支付，住院的膳食费、就医路费由个人负担。

      

      劳保医疗和公费医疗尽管经费来源和管理单位不同，但医疗保险的内容基本相同，经费由政府和企业负担，个人基本上不用付费，实质上是福利型的职工医疗保险制度。在这种医疗保险制度下，政府和企业承担“无限责任”，个人无需承担任何风险。

      二、福利型职工医疗保险制度的负面效果

      我国福利型职工医疗保险制度为职工提供了较好的医疗条件，在特定的历史条件下对保障职工的身体健康，减轻职工个人和家庭负担起了积极作用。但是随着社会的发展，它的负面效果越来越突出。

      1.有限的覆盖面越来越窄

      劳保医疗和公费医疗是高度集中的计划经济体制下的产物，覆盖面有限，仅包括全民、集体企业的职工和机关事业单位的职工，城镇还有不少市民只能部分或不能享受医疗保险待遇。改革开放以后发展起来的外商投资企业、股份制企业、私营企业及职工和个体工商户基本上没有被纳入社会医疗保险的范围。在全国城镇从业人员中，非公有制单位的从业人员1978年为150万人，1996年已达3646万人，相当于国有企业职工总数的1/3。随着经济体制改革的深入发展，非公有制单位人数还会有较大的增长。他们不能得到医疗保险制度的保障，不仅增加了他们个人和家庭的负担，而且不利于社会的稳定。

      2.医疗费用高速增长，国家和企业不堪重负

      按照国家有关部门规定，1952年我国公费医疗的年人均定额为18元，1978年为30元，平均年增长率不足2%。1983年定额为36元，1989年为60元，1991年中央国家机关调整为80元。但是全国人均实际执行情况却完全是另一回事。1990年全国人均实际公费医疗费用已是164余元。80年代，公费医疗支出平均每年增长20.8%，劳保医疗支出平均每年增长17%，大大超过了同期财政支出年均增长13%的幅度。90年代以后，公费医疗费用更加迅速增长，平均年增长高达25%，有的地方高达30%，甚至40%以上。而同期全国财政支出平均年增长17.1%。劳保医疗费用的增长也大体如此。由于职工医疗费用增长过快，国家规定的职工医疗定额或按工资总额的提取比例不能满足需要，行政事业单位就挪用行政事业费，企业则扩大提取比例。一些企业职工医疗费占工资总额的提取比例由国家的5.5%提高到9%，不少企业提取的职工福利费全部用于医疗都不够，还要挤占其他费用。有的企业和单位则长期拖欠医院和职工的医疗费用。职工医疗费用的这种增长速度，使得早已捉襟见肘的各级财政苦不堪言，超越了国家和企业的实际承受能力，加重了国家负担，影响了企业的经济效益。（注：尹力、任明辉著《医疗保险制度改革》广东经济出版社1999年8月。）