基于交易成本的县域医共体医保基金结余形成路径研究

　　医保支付方式改革是促进县域医共体高质量发展的重要杠杆。国外经验已揭示医保结余支付策略(Saving Strategy)能激励整合型医疗组织规范医疗行为、重视预防保健、控制医疗费用和引导分级诊疗等。[1-3]国内政策多次强调要推进县域医共体医保基金“总额付费、结余留用、合理超支分担”改革，而医保基金的预算充足性、支付兼容性、结算激励性是其发挥作用的重要条件[4]，总额预付方案设计、医共体管理措施、医务人员服务行为等是医保基金结余形成的主要影响因素[5]，但仍需坚持以问题为导向、理论联系实际强化贯彻落实。从实操角度，本文认为医保结余留用政策的有效性依赖于“结余形成—基金留用—行为强化”的正反馈循环，而厘清医保结余形成的来源渠道是前提，细化医共体医保基金留用的全过程管理是保障。因此，本文基于问题导向从医共体内部组织特征和外部医保设计等角度探索医共体医保基金结余形成实操路径：一是聚焦“医保基金结余形成的来源渠道”和“医共体医保基金留用的全过程管理”两个问题，基于交易成本理论构建县域医共体医保基金结余形成的分析框架；二是采用该分析框架对浙江省德清县域医共体进行典型案例研究；三是根据分析框架和案例研究，提出县域医共体医保基金结余的形成路径，为医保支付赋能县域医共体高质量发展提供兼具理论创新性与实践操作性的解决方案。

　　1 理论基础

　　交易成本是指在一定的社会关系中，交易各方在交易环节发生的成本费用。交易成本理论最初由COASE提出，他认为当来自市场的外部交易成本过高时，组织会倾向于将交易置于组织内部进行(即市场的边界)。[6]交易成本理论为阐释医共体改革的动态过程提供了一个合适的框架：医共体作为一种整合型医疗卫生服务组织形式，其改革正是通过把外部交易成本转移为内部管控成本(即医共体的边界)，进而采用技术赋能和制度赋能降低内部管控成本，实现总体成本降低的过程。弗鲁博顿和芮切特将交易成本分为市场型、管理型和政治型。[7]在医共体改革中，本文认为主要涉及管理型和市场型交易成本。管理型交易成本指建立和维系医共体组织运行而必须支付的费用；市场型交易成本是医共体与其他交易主体(含医共体之间)获取信息、搜寻、谈判、保障合约执行等所涉及的费用。

　　2 医共体医保基金结余形成的分析框架

　　从实践操作性和问题导向出发，医共体医保基金结余的形成需重点厘清两大核心命题：一是医保结余形成的来源渠道，二是医共体医保基金留用的全过程管理。前者让医保基金结余“有预期”，后者让医保基金结余“能落地”，二者共同构成医保基金结余从预期可能到实践落地的完整闭环。医共体医保基金结余指医保部门以总额预算形式将医保基金整体打包分配至医共体后，在预算周期(通常为1个自然年度)内实际支出金额低于预算总额的差额部分。而医保基金结余留用则体现为医共体对该差额部分依法享有的剩余索取权[4]，经财务核算后，该结余资金可转化为医共体的专项业务收入，用于机构可持续发展支出。

　　2.1 医保结余形成的来源渠道

　　基于交易成本理论，对医保结余形成来源渠道的解析需聚焦于医共体改革中管理协同、资源整合和技术赋能等核心举措对降低管理型和市场型交易成本的优化路径。具体而言，通过构建管理共同体(行政管理中心)实现组织纵向整合降低管理型交易成本，依托服务共同体(医技共享中心、健康管理中心)促进服务横向协同压缩市场型交易成本，借助数字医共体实现信息贯通提升整体运行效率，这四大中心的成本控制共同构成了医保基金结余的来源渠道(表1)。

　　

　　2.1.1 行政管理中心

　　行政管理中心将原本分散的市场交易和组织间协调内部化，用层级权威替代市场契约，通过集中化管理显著降低原本各级医疗机构之间各自为政所带来的管理型交易成本，通过将原本分散的市场交易内部化来降低市场型交易成本。其主要建设内容包括：党政综合办、人力资源中心、运营管理中心、医疗管理中心、药事管理中心、物资管理中心、后勤管理中心、财务核算中心、信息管理中心等。

　　2.1.2 医技共享中心

　　医技共享中心将原本分散的、高交易成本的医技服务和碎片化内部管理转化为规模化、集约化的一体供给，通过医疗信息的共享整合和集中使用高频次、高专用性设备以实现规模经济，显著降低市场型交易成本，通过将分散在各医疗机构的医技资源集中管理和制定统一标准规范降低管理型交易成本。其主要建设内容包括：病理、放射、检验、影像、超声、心电、消毒供应、内镜诊疗、中药处方等共享服务中心和各类临床质控中心。

　　2.1.3 健康管理中心

　　健康管理中心将原本分散在县、乡、村及外部机构的“预防、筛查、诊断、治疗、康复”等进行整合，提供优质、高效、连续的医疗卫生服务，以专业化分工替代市场化碎片协作，通过疾病诊疗流程垂直整合将跨机构协作成本内部化、破除信息壁垒，显著降低市场型交易成本，通过疾病诊疗流程标准化压缩管理型交易成本。其主要建设内容包括：心内、呼吸、急诊急救、创伤、胸痛、卒中、儿科、孕产妇等救治中心，慢病、精神、老年、妇女、儿童等重点疾病/人群健康管理中心以及连续医疗服务中心。

　　2.1.4 数字医共体

　　数字医共体通过数据贯通替代人工协调、算法决策替代市场谈判，显著降低跨机构信息搜寻、外部资源协作、契约监督等市场型交易成本和绩效考核、质量控制、资源调度等管理型交易成本，实现交易成本的整体节约。以医共体核心业务需求为导向，其主要建设内容包括：区域医疗服务协同应用、便民惠民服务协同应用、医疗管理服务协同应用、公共卫生服务协同应用、基层医疗卫生综合管理。