20世纪80年代是中国经济社会体制转型的重要阶段，从1978年提出改革开放，到1992年正式确立建立社会主义市场经济，其间14年的历史经验推动了历史的这一走向。此后经济社会体制中诸多制度安排，都与这一时期种种制度尝试的成功或失败相关。 中国公立医院在20世纪80年代的制度变迁，是这一时期经济社会变革的一个缩影。国有企业“放权让利”及双轨制的改革思路，被公办医疗机构自发地模仿、扩散。但与国企改革在20世纪90年代走向更大规模的改制不同，公立医院经历“放权让利”与双轨制改革后，在20世纪90年代选择了更保守的发展道路。相近的路径选择，却导向截然不同的制度取向，显示出医疗事业单位在社会变革中明显区别于国有企业的特性，也折射出经济社会体制作为整体的复杂性。 近年启动的新一轮医疗卫生体制改革中，不乏对1978年至1992年间卫生政策的重提，如公立医院的价格机制改革、支持公立医院医生多点执业等。一方面，这反映了当年医疗体系所面对的问题，至今仍然存在；另一方面，当年举措遇到的历史问题，却在新的政策语境下罕有提及，仿佛成为制度中“消失的记忆”。当年制约这些举措发挥作用的种种因素，当下是否仍然存在，势必将影响这些重回历史舞台的举措，能否发挥其所预期的作用。相似的问题或喻示着，存在一些体制性问题，盘旋于过去三十余年的历史上空；走出某种历史的怪圈，端赖于许多医疗体系之外的因素。 一、1978-1992年宏观改革背景：国企“放权让利”及“双轨制”改革 1978年12月召开的十一届三中全会，做出把工作重点转移到社会主义现代化建设的战略决策。以权力过于集中作为经济管理体制的严重缺点，会议提出简政放权、按经济规律办事，积极发挥中央部门、地方、企业和劳动者等各方面的主动性、创造性等一系列举措。 “放权让利”是此阶段初期的主流思路，包括中央对地方放权、政府对企业放权、企业对职工个人放权等。1980年的财政管理体制改革旨在调动地方政府当家理财的积极性、改善对地方企业管理；①国有企业“扩大企业自主权”，到1980年在全国预算内工业产值60％、利润70％的6600家国营大中型企业当中实施；②允许企业保留一定利润，形成职工奖励基金、职工福利基金与生存发展基金三项基金，前两项都立足于让企业职工获取更多剩余索取权来激发积极性。如此形成“中央—地方—企业—职工”的放权—让利链条：中央向地方分利、政府向企业分利、企业向职工分利。 假定每个环节都在目标一致的前提下形成有效激励，则三个环节都有望因经济发展、利润增加而获取四方共赢。但在后两个分利环节，目标的不一致性十分鲜明，且下放权力在基层组织有极强的滥用可能。经济学家科尔内(Kornai)对社会主义经济体制的研究显示，首先，国有部门普遍存在预算软约束问题，缺乏竞争性市场环境时尤为突出。国有部门在放权让利逻辑下，可以一方面扩大职工福利，另一方面又基于投资扩张饥渴要求政府增加补贴，导致财政资金减收增支同时存在，并逐渐扩大收支缺口。其次，社会主义分配传统是同工同酬、收入平均化，满足职工的公平感，但是削弱利润、价格和成本的刺激作用。这一点不变的情况下，有工作积极性的职工难以得到与之相匹配的经济回报，最终只能逐渐在平均主义中消磨工作激情，由此的连锁反应则是企业作为经济组织无法实现收益最大化，继而地方政府乃至中央政府都无法在经济领域实现收益最大化。③ 中央政府希望校正此问题，特别是企业职工的分配问题，尝试以制度化的正式权威，取代平均主义作为一种非正式制度对国有企业的支配。1984年10月，中共十二届三中全会通过《中共中央关于经济体制改革的决定》，要求“加快以城市为重点的整个经济体制的改革的步伐”。其中针对国企改革，提出要“确立职工和企业之间的正确关系”，企业有权依照规定自行任免、聘用和选举本企业的工作人员，有权自行决定用工办法和工资奖励方式。企业管理层的权威在改革中强化，强调“在社会主义条件下，企业领导者的权威同劳动者的主人翁地位是统一的，同劳动者的主动创造性是统一的”。④ 这一改革在20世纪80年代遭到了反对与批评，政府提出“老人老办法、新人新办法”的改革方案作为妥协，即保留原有职工的终身职业保障与各项福利，但对新职工实行合同工制，以此逐渐取代旧的“铁饭碗”。 这种以行政轨与市场轨并行的“双轨制”改革，逐渐成为该时期比“放权让利”更重要的改革抓手。“双轨制”下，既得利益集团没有利益损失因而不会成为改革阻力，同时可以实现增量改革。双轨制是行政轨与市场轨的合成，在生产资料分配、价格等领域推行，如允许企业自销超计划产品，并逐渐放开了对超计划产品销售价格的限制。除人事制度双轨并行外，同时期的工资改革也是类似思路，允许职工在超计划完成任务的情况下获取奖金分配，形成相对有效的激励，而仅完成(甚至未完成)计划任务的职工收入仍然可以保持原定工资水平，虽然会出现一定的“相对剥夺感”，⑤但不至于成为绝对意义上的利益受损者。
