我国现行的基本医疗保险是指通过国家立法，按照强制性社会保险原则构建的医疗保障体系最基础的部分，包括城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险两种保险类型（部分未完成整合地区还存在新型农村合作医疗）。作为多层次医疗保障体系的基础部分，基本医疗保险遵循“以收定支，收支平衡，略有结余”的筹资原则和“低水平、广覆盖”的保障原则，从而体现了其“普惠”、“公平”等特征，既要保证人人能够享受基本医疗保障，又要避免重复参保、重复享受的问题。 一、避免重复参保、重复享受待遇的相关规定 针对各项基本医疗保险，国家明确规定不得重复参保、重复享受待遇。原卫生部、民政部、财政部、农业部、中医药局《关于巩固和发展新型农村合作医疗制度的意见》明确“……要做好新农合、城镇居民基本医疗保险和城镇职工基本医疗保险制度在相关政策及经办服务等方面的衔接，既要保证人人能够享受基本医疗保障，又要避免重复参合（保），重复享受待遇，推动三项制度平稳、协调发展”。人社部、原卫生部、财政部《关于印发流动就业人员基本医疗保障关系转移接续暂行办法的通知》规定“……城乡各类流动就业人员按照现行规定相应参加城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗，不得同时参加和重复享受待遇”。人社部、财政部《关于做好2011年城镇居民基本医疗保险工作的通知》明确“加快整合城乡医疗保险经办资源，搭建统一的医疗保险信息管理平台，做好各项医保制度政策及管理的衔接，方便医保关系转移接续，避免重复参保、重复补助和重复报销”。 二、审计发现的重复报销案例及基本特征 随着社保经办机构信息化管理水平不断提高，对各类重复参保、重复报销行为的防控力度得到加强。但在医保基金审计时，我们发现参保人员重复报销医疗费用的问题仍在多地时有发生，因重复报销造成实际报销的医疗费远远高于规定标准，甚至报销的医疗补助已超出实际发生的全部费用，出现“住院不花钱还能赚钱”的怪象。综合已发现的重复报销案例，不外乎以下几种情形。 （一）参保人参加了一种医疗保险（如：城乡居民医疗保险），在统筹区外住院，出院时已通过异地联网结算完成报销，出院后又用结算单据进行手工报销，造成对同一笔医疗费用的重复报销。 （二）参保人在同一统筹区内，参加了两种不同的医疗保险（如：城乡居民医疗保险和城镇职工医疗保险），先后通过异地联网结算和手工报销，在两个险种分别对同一笔医疗费用进行重复报销。 （三）参保人先在某一统筹区内参加了一种医疗保险，因为上学、工作或退休后移居外地等原因，又在另一统筹区内参加了一种医疗保险。在某地住院，通过联网结算完成报销，又在另一地通过手工报销该次住院费用。 由此可见所有案例都具有一个共同特征，就是报销时出现了手工结算环节，医疗机构出具的结算单据是报销的重要依据。 三、产生重复报销的原因分析 从重复报销涉及的各个主体，分析问题产生的原因主要有：从参保人来看，一是不排除少数人存在违规获利的主观故意，如上文所示的第一种情形。二是重复参保，因各种原因已参加两种以上医疗保险，认为“缴一份保险，就应该享受一份保障”。从医保经办机构来看，一是失职，不排除有协同参保人套取医保金的行为。主要表现在手工报销环节对原始凭证的审查不严格，对联网结算发票已明确标明医保支付金额的，仍按照未进行医保报销处理。二是客观条件所限，手工审查时不易发现重复报销疑点。如有些医院出具的发票只有“总费用”、没有“医保金支付金额”栏目，或者有的医院只填写“总费用”，“医保金支付金额”栏目空白，医保经办人员从发票信息上无法发现该次住院已完成医保联网结算，而且也没有其他辅助手段得到相关信息。从医疗机构来看，一是失职，不排除有协同参保人套取医保金的行为，主要表现在发票上有“医保支付金额”栏目，但不填相应内容。二是从客观上看，大多数医院的结算票据都是参照一般的格式要求，尤其是非医保定点医院无需反映医保结算的内容，容易被蓄意违规人员钻空子。从政府监管来看，一是对避免出现“重复参保、重复报销”问题所采取措施不够有效，某些地方面对扩面征缴压力时对可能存在的重复参保问题视而不见。二是对重复报销的惩戒力度不够，参保人、经办机构都没有清晰的“红线”意识。三是对定点医疗机构的管理缺失，没有明确规定定点医疗机构出具发票应准确、完整地显示医保基金支付信息。 四、对策及建议 （一）以规范管理和严格惩戒为抓手，营造懂政策、明规矩、知进退的良好氛围。加大基本医疗保险政策的宣传力度，树立依法参保、依法享受待遇的观念；规范医保结算票据内容，分解落实医保结算诸环节的主体责任；对违规单位和个人要严惩不贷，拉起依法办事、违法必究的“红线”。 （二）建立数据协查机制，杜绝重复参保，根治重复报销。逐步建立和完善国内统一的社保经办业务系统，目前最可行的做法，是社保管理部门和经办机构发挥其社保数据生产者、管理者的资源优势，建立针对重复参保的全省数据协查机制，从根源上剔除重复参保，相应的重复报销问题也就迎刃而解了，最广大参保人的利益才能得到切实保证。
