城镇职工基本医疗保险基金是一项资金来源于参保单位和个人的专项基金，部分缓解了城镇职工看病贵、看病难的问题。为了维护医保基金、参保人员的共同利益，同时为了职工医保的稳定发展以及参保的严肃性，防止参保人员擅自随意断保，职工医保对参保人员的断保行为作出限制正常报销的规定。 某地参保人员中断缴费的相关规定为：职工基本医疗保险关系应保持连续，不得随意中断。参保人员自中断缴费的次月起，停止享受统筹基金支付的医疗保险待遇；中断时间不超过3个月，以本人当期医疗保险缴费工资为基数补缴后，中断缴费期间发生的医疗费用医保统筹基金按规定予以支付；中断时间超过3个月，中断期间发生的医疗费用医保统筹基金不予支付。 一、审计思路 本文的审计思路是通过医保信息管理系统审查参保人员擅自断保后职工医保中心未按上述限制措施予以报销的行为。通过医保信息管理系统提供的业务数据，重点审查断保期间仍享受统筹报销待遇的情况以及由此产生的基金损失，分析医保基金参保缴费及统筹报销政策的漏洞，提请医保中心根据现状研究应对措施。 二、审计方法和步骤 步骤一，采集整理相关业务数据。审计提取的数据表及字段依托2012年全国社会保障资金审计时审计署的提取要求，从职工医保部门提取审计署命名为《城镇职工基本医疗保险应缴实缴明细》的数据表，每次医保缴费就产生一条缴费记录，这里将其命名为“JF个人缴费”；提取审计署命名为《城镇职工基本医疗保险待遇应付实付明细》的数据表，每次医保消费（报销）就产生一条支付记录，这里将其命名为“yb_ZF支付”。两表以“人员编号”字段进行关联。 该计算机审计方法所需数据资料及其字段如下： 1.《城镇职工基本医疗保险应缴实缴明细》[JF个人缴费]：[年度]，[险种名称]，[行政区划代码]，[统筹区代码]，[单位编号]，[人员编号]，[人员身份]，[系统中的人员身份]，[费款所属期]，[对应费款所属期]，[个人到账日期]，[单位到账日期]，[征缴方式]，[缴费类型]，[个人应缴金额]，[个人实缴金额]，[单位应缴金额]，[单位实缴金额]，[单位金额划个人账户金额]，[个人缴费基数]，[个人缴费比例]，[单位到账标志]，[个人到账标志]。 2.《城镇职工基本医疗保险待遇应付实付明细》[yb_ZF支付]：[年度]，[险种名称]，[行政区划代码]，[统筹区代码]，[单位编号]，[人员编号]，[人员身份]，[系统中的人员身份]，[结算年月]，[实付年月]，[医疗费总额]，[基本医疗统筹支付金额]，[补充医疗统筹支付金额]，[个人自付金额]，[个人自费金额]，[医院等级]，[医院类别]，[医疗类别]，[实付标志]，[个人账户支付金额]，[单据号]，[网点编号]，[网点名称]，[就诊类别]，[病情名称]，[住院号]，[住院日期]，[出院日期]，[科室]。 步骤二，审计医保滞后缴费的情况。“费款所属期”字段系医保发出缴费通知时间字段，“对应费款所属期”字段系医保参保人员应缴费的年月，如果两者不一致，说明参保人员存在滞后缴费的情况。从《城镇职工基本医疗保险应缴实缴明细》表中筛选出费款所属期字段与对应费款所属期字段不一致的记录，生成临时新表《医保缴费滞后表》。语句如下：
select*into #医保缴费滞后表 from dbo.JF个人缴费 where费款所属期＜＞对应费款所属期and险种名称=‘城镇职工基本医疗保险’ 步骤三，筛选出参保人员断保起始年月记录。对步骤二生成的临时新表《医保缴费滞后表》利用SQL语句中的“row_number（） over（partition by人员编号，费款所属期order by对应费款所属期）”语句增加“排序”列，对相同的“人员编号”及“费款所属期”列按“对应费款所属期”的早晚情况进行序号编排，以便筛选出排序最前的列，即为参保人员断保的最早年月记录，生成临时新表《医保参保人员断保起始年月情况表》。语句如下： select s.*into #医保参保人员断保起始年月情况表 from（ select*，row_number（） over（partition by人员编号，费款所属期order by对应费款所属期）as group_idx from#医保缴费滞后表 where s.group_idx=1 步骤四，筛选断保超过三个月的人员记录。从步骤三生成的临时新表《医保参保人员断保起始年月情况表》统计断保起始时间至其医保补缴费用到账时间超过三个月的人员记录，即为医保缴费中断时间超过3个月的人员记录，生成临时新表《断保超三个月的人员记录表》。语句如下： select DATEDIFF（DAY，RTRIM（对应费款所属期）+‘01’，个人到账日期）/30.0中断月份，*into#断保超三个月的人员记录表 from#医保参保人员断保起始年月情况表where DATEDIFF（DAY，RTRIM（对应费款所属期）+01’，个人到账日期＞90 步骤五，审计参保人员断保期间违规享受统筹报销待遇的情况。从步骤四生成的临时新表《断保超三个月的人员记录表》与《城镇职工基本医疗保险待遇应付实付明细》交叉连接，筛选出断保超三个月的参保人员在断保期间还享受统筹报销待遇的记录，因只有住院的报销记录有“出院日期”，故增加“结算年月”字段作为体现享受统筹报销待遇时间的字段。语句如下：
