新型农村合作医疗基金审计（以下简称新农合审计）需要采集卫生、民政、财政、公安、医保、保险等多个部门多种业务、财务数据。笔者在审计中将各类数据整合成审计需要的大数据，利用数据间的逻辑关系进行挖掘、分析，从而揭示和查找新农合体制方面存在的漏洞，为审计工作顺利展开提供了有力的支撑。 一、审计背景 作为一项国家惠民政策，新农合政策为农民提供了强有力的医疗保障，但是在具体运行中也还存在一些体制、机制问题，有待进一步改进。笔者参与的此次新农合审计目标是：摸清各地新农合基金筹集、使用和管理等基本情况，反映贯彻落实新农合政策制度、维护农村居民医疗保障权益、新农合基金管理等方面取得的主要成效，揭露新农合政策制度执行中存在的管理不规范等问题，从制度、机制上分析原因，提出具有建设性、针对性和可操作性的审计建议。 二、数据准备 考虑到新型农村合作医疗基金涉及到卫生、民政、财政、公安、医保、保险等六个部门，我们根据审计需要，采集了这六个部门的11种相关业务、财务数据，分别是： （1）新型农合参保人员基本信息 （2）新型农合门诊报销情况 （3）新型农合住院报销情况 （4）保险公司报销数据 （5）医保参保人员基本信息 （6）医保住院报销情况 （7）公安局交通事故伤亡人员数据 （8）民政局五保低保人员数据 （9）民政局农村义务兵数据 （10）卫生局医疗机构床位数据 （11）卫生局医疗机构人员数据 三、数据挖掘、分析的思路与效果 （一）挂床住院的问题 根据湖北省卫生和计划生育委员会文件《省卫生计生委关于进一步加强新农合基金管理工作的通知》的规定，不合理收住院，分解处方，分解住院，挂床住院，不合理治疗、用药、检查，违规收费等造成新农合基金浪费的行为是严格禁止的。但是医疗机构为了提高业务收入，此类问题时有发生。 审计时先取得所有医疗机构的开放病床明细表，同时整理新型农合住院报销情况数据，形成全年每天各医疗机构住院情况新表，（查询语句：select就医机构名，COUNT（患者身份证号）'2014-1-1' from dbo.住院报销人次表cases where '2014-1-1' between[入院时间日期]and[出院日期]group by就医机构名），然后把两表相关联，形成中间表，主要指标是医院名称、开放床位数、日住院人数、日病床使用率。将住院病人达到开放床位数200%的记录提取出来进行延伸调查，核实是否存在挂床住院的现象。 结果显示，某个时点住院病人达到开放床位数150%以上的医疗机构有4家，200%以上的医疗机构有1家，审计重点关注200%以上的医疗机构。经审计核实，该院有11个在门诊治疗的病人被医院擅自办理成住院，挂床治疗。 （二）交通事故新农合补偿的问题 新农合实施办法规定机动车造成的交通事故意外伤害不纳入新农合补偿范围，由事故责任方和保险公司赔付。而在实际操作中可能存在部分农民取得相应赔偿后，利用自己参合身份，在新农合进行报销的情况。 针对此类问题，审计组通过公安部门取得近两年的交通事故明细表，数据整理后与新农合住院报销情况数据表相关联，提取身份证相同的记录，核实是否存在超范围补偿的问题。查询语句为： SELECT*FROM[审计分析数据].[dbo].[XX县_住院报销人次表] Where[患者身份证号]in（select身份证号from dbo.XX县_公安交通事故伤亡数据） 针对审计查出的记录，经审计组进一步核实，确有一名交通事故人员利用参合的身份，超范围报销了医疗费用。 （三）卫生系统职工违规参合的问题 新农合规定的参合人员是当地农民，《省卫生计生委、省财政厅关于做好2014年新农合农民个人筹资工作的通知》（鄂卫生计生函[2013]19号）第四条规定：“要加强与城镇职工、城镇居民基本医疗保险的信息沟通、身份核对等工作，避免重复参合参保。”为核实当地卫生系统医疗机构有无违规参合的问题，审计组先取得卫生部门全部员工名单，提取姓名、身份证号等关键数据，然后与新农合参合人员基本信息比对，看有无违规参合的问题。查询语句为： Select a.*，b.工作单位 FROM[审计分析数据].[dbo].[XX县_参合人员基本信息表]a join[审计分析数据].dbo.XX县_卫生部门人员情况表b On a.身份证号=b.身份证号 针对审计查出的记录，经审计组进一步核实，有3家基层医疗机构利用自身的管理职能，将全部职工违规参加到新农合，享受相关待遇。 （四）五保、低保人员参合优惠政策未执行的问题 新农合政策规定农村五保、低保人员免费参加新农合，其相关参合费用由当地财政统一支付。这项政策由民政部门负责提供名单，财政统一缴费，财政部门执行中不再向应享受对象收费。 为核实有无参合优惠政策执行不到位的问题，审计组从民政部门取得当年的五保、低保对象名单，提取姓名、身份证号、身份、地址等信息整理成一张表，与新农合参合人员基本信息比对，查询语句为：
