新农合重复参合参保计算机审计方法

      2009年，卫生部等五部门《关于巩固和发展新型农村合作医疗制度的意见》明确规定：避免重复参加新农合、城镇居民医保和城镇职工医保，重复享受待遇。在城乡医疗保障体系不尽完善、城乡医疗各管理部门间信息共享机制尚未完全建立的情况下，“重复参合（参保），甚至重复报销获利”问题大量存在，不仅造成财政资金重复投入，而且增加群众负担，影响政策公平。通过对问题的揭露，提出有针对性的审计建议或意见，对促进城乡医疗保障制度一体化、节约财政资金、减轻居民负担意义重大。本文以审计调查的A市为例，通过采集各部门参保、缴费、报销等数据，积极运用计算机审计方法，对问题进行揭示，大大提高了审计效率和质量。

      数据采集

      根据对A市审计调查，新农合、城镇居民和城镇职工医保分属卫生部门和社保部门管理。根据审计实际需求，从上述部门采集数据，分析数据结构，去除与审计无关的冗余字段，确定表间关联的关键字段，为数据分析奠定基础。其中“身份证号”字段是表间关联的关键字段之一，由于各部门管理的信息与公安系统数据库没有实现定期数据交换，采集数据中涉及个人身份证号信息格式不统一，需根据GB 11643-1999公民身份证号的有关规定，编写SQL语句，将所有15位的身份证号统一转换成18位（在第6位后添加19或20两位数，得到17位，将17位数的每一位乘以固定加权因子，加总后除以11，余数即为18位末位验证码，如果余数为10，则验证码为X），再进行数据关联分析。采集的数据及所包含的数据元素如下表所示：

      

      数据分析

      根据下表，编写SQL语句进行表间关联，形成审计需要的两张中间表，即参合农民信息表、参合农民住院补偿表，通过上述中间表以及城镇居民报销表、城镇职工报销表相互关联，最终得到“重复参合参保”、“重复报销获利”问题线索。

      形成中间表“参合农民信息表”

      对参合家庭表、家庭账户表、参合人员表、参合缴费表4张数据表进行结构分析，确定“家庭账号”、“个人账号”、“乡镇编码”为表间关联的关键字段，编写SQL语句，关联后形成完整的包含“姓名”、“身份证号”、“家庭账号”、“个人账号”、“乡镇名称”的“参合农民信息表”。但需要注意的是，在新农合信息管理系统中，家庭账户表以及参合缴费表存储了农民自参保以来的所有信息，因此需要对“缴费年度”、“缴费状态”两个字段进行条件设定。以2009年度为例，设定缴费年度为2009年，缴费状态字段包含“Y”、“N”两个标识（其中“Y”表示仍在缴费，“N”表示目前终止缴费），设定缴费状态为“Y”。

      形成中间表“参合农民住院补偿表”

      对医院信息表、疾病信息表、参合人员住院表、出院表以及关联形成的“参合农民信息表”5张数据表进行结构分析，确定“住院代码”、“医院编码”、“疾病编码”、“个人账号”、“姓名”为表间关联的关键字段，关联后形成包含“姓名”、“身份证号”、“家庭账号”、“个人账号”、“医院名称”、“疾病名称”、“住院日期”、“出院日期”、“住院费用总额”、“新农合报销金额”、“个人负担”、“结算日期”字段的“参合农民住院补偿表”。设定结算日期为2009年。

      重复参合（参保）查询

      对城镇居民参保表、城镇居民缴费表和关联形成的中间表“参合农民信息表”3张表进行结构分析，确定关键字段为“户编号”、“身份证号”，编写SQL语句，形成“重复参加新农合、城镇居民表”，以“身份证号”进行分组、计数，确定重复参加新农合和城镇居民人数。以A市2009年度各级财政对参加城镇居民医保和新农合的补助标准，利用函数计算出财政因此重复投入金额。需注意的是，年度不同，各级财政对新农合和城镇居民医保的补助标准也有所不同。因此，对城镇居民缴费表中的“缴费时间”要进行条件设定，如编写时间函数year（缴费时间）为2009即可。

      对2009年城镇职工参保表以及关联形成的中间表“参合农民信息表”进行结构分析，确定“身份证号”为表间关联关键字段，形成“城镇职工重复参加城镇职工医保和新农合表”，并按“身份证号”分组、计数，确定重复参加城镇职工医保和新农合人数，以新农合财政补助标准计算财政重复投入金额。

      “重复报销，甚至获利”问题查询

      利用中间表“参合农民住院补偿表”，包含参合农民在年度内住院报销情况，通过关键字段“身份证号”，分别与城镇居民报销表、城镇职工报销表进行关联，形成“重复报销表”，包含参合居民的住院日期、出院日期、住院总费用、在新农合报销金额、在城镇居民医保或城镇职工报销金额，为在表中直观体现居民报销获利情况，在SQL语句中添加新的字段“获利”（新农合报销金额+城镇居民医保报销金额或城镇职工报销金额-住院总费用）。

      延伸建议

      该计算机审计方法获得问题线索后，一是通过劳动保障，新农合管理部门将上述生成的结果表分发到各乡镇确认以及调阅相关人员报销原始票据等方式，对上述审计结果数据进一步核实，二是对审计结果数据进一步分析。如在“重复参加新农合、城镇居民表”结果数据中，“在校状态”字段显示，大部分重复参合参保人员为“在校”。通过进一步延伸调查，发现部分地方政府为提高城镇居民医保参保率，强制在城市就读的已参加新农合的农村学生重复参加城镇居民基本医疗保险。正是因为这种“强制性”，部分重复参合参保的学生患病后，要求重复在两个险种报销，主管部门为缓解矛盾，才违反国家规定允许重复报销，使政策的公平性受到了影响。