实施国家基本药物制度是我国深化医药卫生体制改革近期五项重点工作之一。本文通过对浙江省慈溪市2010年近9个月实施该项制度的绩效内部审计剖析，慈溪市18家基层医疗单位统一实施了基本药物制度，从内部审计情况看，该项制度执行基本规范，效果明显。截至2010年10月30日，18家实施基本药物制度的医疗机构门急诊人次188.12万，同比上升12.9%；住院床日10.02万，上升0.57%；业务总收入2.59亿元，上升1.72%，其中药品收入减少2766万元，下降19.16%；门急诊均次费用90.99元，下降16.02%，其中均次药品费用55.11元，下降24.60%；住院日均次费用320.56元，下降22.16%，其中住院日均次药品费用130.0元，下降41.96%。 主要问题及成因分析 内部审计发现，随着工作开展的深入，一些制度性缺陷衍生出的问题逐渐暴露。 一是药品目录品种过少。实施初期，由于在基本药物目录和省增补的非基本药品目录中，麻醉用药、部分急救药等药物品种过少，给医院医疗安全管理带来较大隐患。同时，专科药品偏少，部分特色专科面临生存的考验，基层医疗机构的服务功能萎缩。浙江省第二批实施工作方案出台后，、该市基层医疗机构可以使用的药品主要是307种国家基本药物省中标药品、150种省增补的非基本药品和50种过渡期药品，30张床位以上的住院病人还可以使用183种省中标药品，临床用药的问题有所缓解。但是，城乡用药差别巨大的矛盾仍无法解决，许多病人在县级及县级以上医院就诊后，无法在基层医院配到相同的药品，只能转往上级医院。 二是医疗机构经济运行困难。为了顺利实施基本药物制度，该市财政2010年初安排了1亿元医改预排经费，10月份已预拔3000万元，但18家医疗机构仍全面亏损；与2009年同期相比，增加亏损3035万元。根据市政协对基本药物制度的调研，全市社区卫生服务站和村卫生室全面实施基本药物制度，还将增加财政支出1.5亿元。 三是就医格局面临重新“洗牌”，病人流向已发生变化。门诊病人由村级医疗机构（村卫生室、卫生服务站）明显流向镇（街道）卫生服务中心，由镇（街道）卫生服务中心明显流向市级医院。在病人住院方面，由于药品种类等因素，导致基层医院部分住院病人流失、市级医院住院病人增加较快，病人住院难的矛盾十分突出。 提升国家基本药物制度实施绩效的审计建议 城乡统筹，全面实施国家基本药物制度。在药品品种的选择上，以使用国家基本药物目录药品为主体、省增补的非基本药物为补充，允许根据各地病种差异因素增加使用一定比例的其他药品。在基本药物使用的比例上，可以根据各医疗机构的性质、规模分别管理。其中，基层医疗机构国家基本药物目录药品和省增补的非基本药物药品的使用比例与使用金额，占全部药品种类与药品支出的70%以上，县级及县级以上医院国家基本药物目录药品在30%以上，非赢利性民营医疗机构和专科医院在20%以上。在药品“零差价”政策上，不同医疗机构按性质区别对待，基层医疗机构全部药品实行“零差价”销售，其他医疗机构国家基本药物目录药品实行“零差价”销售。 财政保障确保医疗机构健康稳定发展。财政补助政策上要区别对待——对经常性收支按照“核定收支、差额补助、总量控制”的原则核定补助，其收支相抵后收不抵支的差额，由财政补助纳入预算，足额安排，并实行总量控制；对基本建设、设备购置、人员培训和人才招聘等建设发展专项支出，按照“核定计划、专项补助、包干使用”的原则核定补助；其中符合建设规划和设备配置标准，并经有关部门批准和专家论证后的基本建设和设备购置支出，由财政专项安排，实行专款专用；同时，历史债务问题由财政一次性消化或制定计划分年度消化；其他医疗机构的基本药物补偿，通过政府购买服务的方式来实现。 绩效考评，科学管理调动各方积极性。在基层医疗机构建立以服务质量、工作数量和群众满意度为核心的绩效考核体系，把门诊人次、门诊人均诊疗费用、住院均次费用、药占比、群众满意度、职工人均业务工作量等项目作为绩效考核的主要内容，考核结果与财政补助和医务人员的绩效工资挂钩。在其他医疗机构也要建立考核体系，把执行基本药物制度和使用国家基本药物的比例与金额等项目作为主要内容，并与财政补助和医务人员的收入挂钩。 多管齐下，全方位推进医疗卫生体制改革。整合医疗资源，可以将社区卫生服务中心当中业务特别好、有市场前景的特色科室剥离出来，强强联合组建专科医院（门诊部）；对县（市）级医院承担社区卫生服务功能且规模较大的，其社区功能完全剥离后组建新的社区卫生服务中心；对社区卫生服务站服务人口少、医技力量薄弱的，可以与附近两个或三个村联合兴办村级医疗机构。拓宽医疗机构投资渠道，一方面可以借助红十字会、慈善组织及企事业单位的社会捐赠，另一方面鼓励民营医院补充医疗资源的不足，多元化办医，公立医院改扩建则采用债权融资，或购买大型设备探索融资租赁等办法。大力引进和推广商业医疗保险制度，在现有医疗保险体制的基础上，扩大商业医疗保险份额。通过卫生立法，用法律手段强制推行合理使用抗生素和静脉输液，减少医疗危害。完善现行医保、农保制度，医保制度在报销范围、额度比例等方面要做出有利于分级诊疗和降低医疗费用的机制调整，对使用国家基本药物目录药品的，报销比例应该明显高于其他药品。改革现行的药品定价制度和集中采购办法，杜绝药品虚高定价现象。
