庆阳市某医院医疗服务收费审计实例

      一、基本情况

      对某医院医疗收费情况审计，以药品及卫生材料价格政策的执行情况入手，围绕该院2006年1月至2009年12月的财务及业务数据展开审计。该医院管理信息系统以计算机网络为支撑环境，后台数据库为SQL-SERVER2000。主要包含挂号管理、门诊收费、住院处管理、药品管理、药房管理、设备物资管理等11个子系统，备份系统采取按天备份，采集的原始数据占用总空间8.89GB。由于医院在2008年9月17日对数据库进行了升级，因此采集的数据分为两部分：2006年1月1日至2008年9月17日数据量为4.39G，2008年9月18日至2010年4月2日为4.13G。

      

      图1

      二、审计过程

      结合被审单位数据资料，重点审查住院病人医疗收费合规情况、一次性卫生材料加价收费和药品进销差价及最高限价的执行情况。审计业务流程如左下图：

      （一）不合规医疗收费审计

      1.审计思路

      以收费项目字典表为突破口，重点审计住院病人收费明细表，审查该院医疗收费记录中有无超标准收费、重复收费及自立项目收费现象。

      2.所需资料

      (1)收费项目字典表［业务_mxzzy_收费项目字典］，关键字段：费用代码，费用名称，计费单位，基准价，指导价，国标代码等字段；

      (2)住院病人收费明细［业务_mxz_cy住院病人收费明细表］，关键字段：住院号，科室号，费用代号，费用名称，计费单位，指导价，单价（实际收费价），计费数量，计费时间等字段；

      (3)病人信息表［业务_ZY_BRJS_CY_病人信息］，关键字段：住院号，入院日期，出院日期等字段。

      收费项目字典表与住院病人收费明细表通过“费用代码”确立关联关系；

      病人信息表与住院病人收费明细表通过“住院号”确立关联关系。

      3.审计步骤

      (1)超标准收费

      第一步，依据《××市医疗服务价格项目》“医疗服务价格实行政府指导价，上浮幅度不得超过15%”的规定，分析收费项目字典表［业务_mxzzy_收费项目字典］，发现该表中部分收费项目指导价在基准价的基础上上浮超过15%，将此作为超标准收费审计疑点，进一步对住院收费原始数据表进行核查，发现医院实际执行的收费价格（即单价）大部分依据收费项目字典表中的指导价，还有部分收费单价在护士计费环节进行了调整，收费管理随意性较大，以此为审计线索进一步审查住院收费明细表中各医疗项目实际收费情况。

      第二步，将收费项目字典表［业务_mxzzy_收费项目字典］与住院病人收费明细［业务_mxz_cy住院病人收费明细表］关联，生成住院超标准收费表。

      SQL语句为：

      select姓名，住院科室，a.代码，a.收费项目，a.价格as实收阶，数量，金额，b.价格 as指导价，a.价格-b.价格as加价额，（a.价格-b.价格）*100/b.价格as加价率

      from［业务_mxz_cy_2006］a inner join［业务_mxzzy］b on a.代码=b.代码

      where a.价格＞b.价格and len(trim（a.代码））between 9md 10

      运行界面如下：

      

      第三步，经与医院进一步核对，发现ABO血型鉴定，体外冲击碎石波、清洁灌肠、腰麻硬膜外联合阻滞4个项目未按标准收费，因此生成新的住院超标准收费表

      SQL语句为：

      select*

      into住院超标准收费表1

      from住院超标准收费表

      where 代码

      not in('260000002','311000040','121500002')

      (2)重复收费

      第一步，分析收费项目字典表，发现按“日”“天”计费的项目只能一天计费一次，故将住院病人收费明细表中实际住院天数与其按“日”“天”计费的收费项目计费总次数进行比较，将按“日”“天”计费的收费项目实际计费次数＞实际住院总天数的收费记录确定为重复收费记录：

      第二步，将病人信息表［业务_ZY_BRJS_CY_病人信息］（含有“入院日期”、“出院日期”字段）与住院收费明细表链接，检索出按“日”、“天”计费的收费项目实际计费次数＞该病人实际住院总天数的收费记录，生成重复收费表；

      第三步，从住院病人退费表［业务_tf_退费信息］中检索出按“日”、“天”退费的记录。重复收费表中收费额减去退费表中按“日”、“天”退费额即为最终重复收费额。

      SQL语句为：

      select a.住院号，姓名，住院科室，收费项目，单位，价格，datediff('d',InHosDT,TranDT)as住院天数，sum（数量）as总数量，sum（数量）-(datediff('d',InHosDT,TranDT))as重复收费次数，