多维趋势分析法层层剥开新农合基金套取黑幕

      2007年我们对某市2004至2006年度新型农村合作医疗资金进行了专项审计调查，是否存在以虚报冒领等手段骗取财政资金现象，是本次审计的重点之一。审计中我们以计算机审计为依托，对医疗机构收费情况、报销时间和医疗病种进行了多角度分析，对分析中出现的异常情况，利用现场审计实施系统2008（简称AO2008）和数据库数据多维趋势分析技术，从时间、医疗机构、病种等不同的维度分析报销总费用和总次数的变化趋势，从而发现了某医疗机构以虚报冒领等手段套取新农合资金的违规线索。

      

      图一：利用AO2008数据分析功能按时间进行汇总后查看各月报销金额趋势变化

      一、审计方法步骤：

      步骤一：数据采集、转换、清理

      查看新型农村合作资金软件平台，从后台数据库中，根据其数据字典找出需要的业务表：主要有报销登记表、病种表、医疗服务机构表，在进行数据的清理验证后，将数据采集转换到AO2008软件中进行核对分析。

      步骤二：首先进行时间维度分析，按时间将报销记录进行汇总，汇总出各月报销总费用和报次数。查找存在异常递增或递减的月份。实际审查中我们运用AO2008数据分析功能和图表查看功能后，发现在2006年10至12月期间，某市某区，报销金额和报销次数存在异常递增的情况。

      步骤三：将报销凭证表与医疗服务单位进行关联，在时间纬度分析的基础上引入另一分析维度“医疗服务机构”—报销医院，按报销医院进行汇总，汇总出各医院各月报销总费用和总次数，然后利用图表查看功能分析出各医院报销总费用和总次数在各月的变化趋势。从中找出在2006年10至12月存在变化幅度较大的医院进行重点关注。

      步骤四：在前面分析的基础上，引入另一分析维度“病种”，将各院报销凭证表与病种表进行关联，对疑点医院的各病种进行分类汇总，分析出疑点医院各病种报销趋势，找出存在变化幅度较大的病种进行重点关注。通过该分析方法在审计中发现某医疗机构2006年10至12月住院费用存在脑血管、高血压、冠心病病例及费用异常增加现象：2006年10至12月住院报销费用19.8万元，其中脑血管、高血压、冠心病病种287例，报销费用总额11.2万元。经与前期对比，发现存在较大差异：2005年10月至2006年9月住院报销费用8.56万元，其中脑血管、高血压、冠心病病种共发生24例，报销费用总额仅0.2万元。

      

      图二：某医疗机构各月报销总费用趋势分析图

      步骤五：延伸取证。

      通过多维分析后，确定出报销记录存在问题的时间、医院及病种，然后对这些存在疑点的报销纪录抽查其相应的原始住院病例，迅速查出了伪造资料套取新农合资金的问题。

      二、分析流程图：