从目前情况看,各地医疗服务收费审 计方法主要有两种:计算机审计和人工抽 样。前者主要是利用计算机筛选出在收费 总额中占一定比重的收费项目,然后再逐 一核对,最后汇总违规金额;后者则是以抽 查病人住院费用清单为基础,通过经验判 断出违规项目名称,最后汇总违规金额。前 者在被审计单位计算机管理基础良好、数 据保存记录完整、收费项目和标准相对规 范的情况下,才能收到较好效果,因此对被 审计单位信息质量的依赖性较大;后者在 抽查患者费用清单时要耗费大量人力、时 间,而且相对于医院患者数据库的海量信 息而言,不具有代表性,存在较大审计风 险。因此,在开展医疗服务收费审计过程中,单纯依靠计算机或是人工抽样的办法, 都是不够的,只有将计算机技术与人工分 解、经验判断相结合,才能收到事半功倍的 2006年我们在对XX 医院审计的过程 中,采取将计算机自动筛选与人工分解相 结合的方法,既利用了计算机的高效,又避 免了医疗信息不对称给审计工作造成的不 利影响,保证了审计覆盖面达到了90%以 上,最终查出仅2005年的违规收费金额就 有将近3000万元,占到当年该被审计单位 医疗收入的20%,审计效果非常明显。 开展医疗服务收费审计的具体思路 是:“从面到点,从上到下,从粗到细,抓住 重点”。“从面到点”是指先运用计算机对采 的“面”, 核实;“从 目;“从粗 目。“抓住 科),重点 大户”), 重点病案(将收费金额汇总按病人住院流水号排序 后筛选出的病历病案),重点收费类别(根 据财务数据分析得出的结论),以及重点收 具体审计步骤包括: 首先,收集审计所需资料,包括:1、医 院经管科制订并掌握的电子版本的医院所 有收费项目明细表(含项目代码、项目名 称、计价单位、收费标准),最好能够取得各 科室申报的原始资料,以便掌握各项目所 包含的具体内容。2、医院HIS系统(医院信 息管理系统的简称)中的收费业务电子数 据备份,分为门诊和住院两类。3、省物价部 门核定的医疗服务收费项目和标准的电子 版本,包括《武汉市医疗服务收费标准》(武 行价费[1996]130号)和《省物价局、卫生厅 关于印发规范调整省管医疗服务价格实施 意见的通知》(鄂价费[2005]24号)。4、医院 统计科掌握的,或各化验室、医疗设备检查 室(包括B超(黑白及彩色)、CT、核磁共振、 X线、核医学及放射等)有关检查、化验业 务的具体统计数据,如检查例数、化验项数 等。5、医院2005年财务决算报表。 其次,进行数据采集转换,生成住院病 人费用明细表。并对数据库中的医院所有 收费项目进行分类汇总,根据审计重要性 原则,确定抽样比例为80%。然后按金额顺 序由高到低排列,运用函数选出汇总金额 达到医疗总收入80%以上的所有项目。 再次,将筛选出的医疗项目的物价项 目与标准表和医院定价项目与标准表进行 比对,对于项目名称或标准不一致的,全部 筛选出来,生成初步审计疑点表。要求医院 提供相应定价依据,并录入审计确认价格, 将物价项目与标准表和医院定价项目与标 准表进行二次比对,生成待分解打包项目 表、待分解组套项目表、待核实技术类项目 审计表、待核实非技术类项目审计表。 对于待分解打包项目表,主要是检查 手术类项目,要求医院相关医技科室进行 分解并标注清楚,重新计算录入定价标准 后再次比对;对于待分解组套项目表,主要 是检验化验类项目,要求医院检验部门将 所有组套内容逐一分解后,比照打包项目 处理;对于技术类医疗项目,如手术、治疗 等项目,由于价格不一,且实际收费浮动范 围较大,需结合病历病案进一步审查;对于 非技术类项目审计表,经医院物价员确认 的,可以直接确定自立项目或超标项目金 额,医院物价员未确认的,可结合医技科室 工作量(检验项数据、检查例数等)指标计 算进一步核实。最后,运用《AO 加强版》计 算生成超标收费表、自立项目收费表、无依 据收费表、重复收费表、临床化验收费表, 并根据审计方案要求生成违规收费问题汇 审计流程图如左下: