一、引言 医疗卫生事业是关系人民健康的重大民生问题。2016年，中共中央、国务院联合发布《“健康中国2030”规划纲要》，明确提出将“共建共享、全民健康”作为建设健康中国的战略主题，强调政府要承担卫生筹资主体责任，并进行健康投入绩效监测和评价，为居民提供公平可及的健康服务。近年来，虽然政府通过增加公立医院财政补偿、提高医保补助标准和强化基层医疗卫生体系建设等方式提高了医疗卫生资源供给，但供给能力未能与需求同步增长，“看病难、看病贵”问题依然严峻。在财政“紧平衡”约束下，政府医疗卫生投入已由增量为主逐步转向更多的存量优化，如何在有限的资源条件下合理规划资金流向，提升投入绩效，是事关医疗体制改革成效的关键[1]，也是实施健康中国战略财政保障的必然要求[2]。 政府医疗卫生投入模式一直是学界探讨的重点。我国的政府医疗卫生投入路径主要包括3种，即对公立医疗机构的投入(“补供方”)、对社会基本医疗保险与医疗救助的投入(“补需方”)以及对基层医疗卫生体系的投入(“强基层”)[3]。长期以来，为了维持公立医院的公益性，政府多把医疗机构作为支持医疗卫生事业发展的重点。然而，在信息不对称的情况下，公立医院在获取财政投入的同时，也可以从病人处寻求收入最大化[4]，不利于医疗卫生资源配置和居民健康权益的维护。为此，2009年中共中央、国务院发布的《关于深化医药卫生体制改革的意见》(即“新医改方案”)明确将新增投入重点用于支持基本医疗保障(“补需方”)和公共卫生、农村卫生、城市社区卫生(“强基层”)。 在政府的多维医疗卫生投入模式下，不同流向的政府医疗卫生资金绩效是否存在差异呢？在有限的资源约束下，如何优化政府医疗卫生投入路径，进而实现产出效率最大化呢？对上述问题的探讨不仅有助于缓解医疗卫生资源错配，同时对提升居民就医可及性和可负担性，提升居民健康水平也具有重要的现实意义。 二、文献回顾 关于政府需方投入的产出绩效，学界有不同的探讨。首先，已有研究为医疗保险与医疗服务利用率提供了更多证据支持，但是关于医疗保险对健康水平是否有显著的正向作用还未达成统一认识。程令国等[5]认为，新农合能够释放更多的医疗服务需求，改善了参保人“有病不医”的状况，有着较强的健康产出效应。胡宏伟等[6]通过对城镇居民养老保险的研究得出了相似结论。白晨等[7]研究发现，医疗保险对老年人等弱势群体具有更强的健康促进作用。郑喜洋等[3]研究发现，政府的医疗保障支出通过提升医疗服务利用水平而显著改善了居民的健康状况，但也有研究发现医疗保险对参保人健康水平的提升作用并不显著[8]。其次，对医疗保险能否有效降低患者的医疗负担尚无定论。有学者认为，医疗保险的风险转移机制和互助功能有利于降低医疗服务的相对价格[9]，进而起到缓解居民医疗负担、防范经济冲击的作用[10]。与之相反，有研究发现政府的医保支出可能会降低患者的医疗服务价格敏感性，进而过度刺激医疗服务需求[11]。而且，在当前的绩效激励机制下，医生也可能会诱导患者进行过度医疗[12]。医疗服务消费的增加可能会导致患者医疗负担增加。 关于政府供方投入的产出效应，多数学者着眼于研究政府的供方补贴对医疗费用、医疗服务可及性等的影响[13-15]。在我国当前的医疗卫生资源配置布局下，高级别的医疗机构往往能凭借自身优势获取更多的资源倾斜，从而占据垄断地位[15]。现研究发现，政府对医疗机构的补贴有助于促进人才建设，完善医疗设施，进而有利于提升医疗服务供给水平，改善医疗服务质量[1,16]。与此同时，“补供方”导致的医疗机构规模扩张也可能带来医疗成本的进一步上升[13]。在信息不对称的情况下，医疗机构更倾向于将高涨的成本转嫁给患者，进而加剧医疗负担[17]。 现有文献涉及政府基层投入绩效的研究较少。有学者认为，政府提供免费的公共卫生服务，如预防接种、健康普及、教育和健康管理等，有助于提升居民健康意识，推动“重医轻防”观念的转变[3]。此外，政府的预防性支出具有正的外部性，可以降低居民患病概率，提高健康产出。也有部分研究发现，政府卫生支出的健康提升效应并不显著[18]，可能的原因在于公共卫生对健康的影响一般是长期性的，其重要性尚未引起足够重视[19]。 通过对文献梳理不难发现，已有研究对政府医疗卫生支出的绩效产出做了较多研究，但仍存在一些不完善之处。第一，长期以来，学者对政府医疗卫生资金流向的关注多集中于“供需兼补”的投入格局，而在“以治为主”向“以防为主”的理念转变下，对如何推动优质医疗卫生资源向基层下沉及其绩效产出则探讨不多。第二，对于政府医疗卫生支出绩效，现有研究多基于健康效应、医疗费用或医疗服务利用的某个单一方面，而关于政府医疗卫生资金的综合产出效应则较少涉及。鉴于此，本文尝试利用2010-2020年微观调查数据匹配省际面板数据，对政府不同医疗卫生投入路径的产出绩效进行综合考察。本文可能的边际贡献在于：第一，将政府在医疗卫生领域的投入分解为医保支出、医疗机构支出和预防性支出3个维度，并将不同维度资金的产出绩效进行比较，相比于当前多基于供需双方的探讨更为全面；第二，本文从健康绩效、经济绩效和医疗服务供给绩效3个方面对政府医疗卫生资金投向效果进行综合评价，能够为进一步优化政府医疗卫生投入路径提供依据。 三、数据、变量与实证策略 (一)数据与变量选取 本文使用的数据主要是2010-2020年中国家庭追踪调查(CFPS)统计数据。此外，关于不同年份的政府医疗卫生支出、财政收支、人均GDP、城镇化率等宏观数据主要来自《中国统计年鉴》《中国卫生和计划生育统计年鉴》《中国劳动统计年鉴》以及《中国民政统计年鉴》等。
