中图分类号：K26 文献标识码：A 文章编号：0583-0214(2022)05-0060-15 近年来学界对民国时期基层卫生事业多有关注，总体上呈现从乡村建设运动视野下的公共卫生研究逐渐转向对公医制本身的探讨。乡村卫生建设是南京国民政府时期乡村建设运动的重要内容，已有不少学者探究了乡村基督教医疗、公共卫生、公医制等重要议题①。此后有学者进一步揭示了20世纪30年代社会各界对公医制的认知，相继提到了公医制的实施概况②，但相对忽略了公医制在40年代的试行过程③，指出应当厘清公医制的整体认知与实践面相，进一步挖掘以“公医”之名铺设的县级卫生院与地方政治生态的互动关系④。 事实上，认知与实践是民国时期公医制的一体两面，大体上经历了从最初的“全民医疗”到“中央卫生管理体系”的认知演进过程⑤，亦可视公医制为一种政治话语与实践⑥，因此也就不难理解兰安生为何是在公共卫生建设框架下提出的公医制⑦，且公医制还与清末以来的地方自治存在内联互动⑧。此外，也有学者认识到公医制与国家医疗有所不同⑨，但就本质而言，此种异同点只不过是公医制认知与实践历史进程的表征之一。不难发现，无论是在乡村建设视野下研究农村医疗卫生，还是在卫生行政视野下探讨公医制，实际上是“花开两朵，各表一枝”，根源在于近代中国卫生行政制度成长颇为艰难，客观上这也是自清末新政以来“小政府和大政府的紧张”⑩关系拉扯作用下的历史产物，因此有必要探讨卫生行政制度成长的复杂过程及其遭遇的历史困境。职是之故，本文旨在整合既有思路，利用新史料，尽可能凸显公医制的整体意涵，注重挖掘公医制形成与演变的内在逻辑，用“进行时”重建公医制的生成过程，用“过去时”检讨全面抗战时期公医制的推行困境，同时注意关照历史的延续性与阶段性，或可进一步深化中国近代乡村建设运动史与卫生行政制度史研究。 一 公医制的内涵演化 自古以来中国社会便有“鳏寡孤独废疾者皆有所养”的理想建构，于是有医师之设，“掌医之政令……凡邦之有疾病者、疕疡者造焉，则使医分而治之……疾医，掌养万民之疾病……凡民之有疾病者，分而治之。死终则各书其所以而入于医师”(11)，“医师”与“疾医”皆为国家和民众而设的官职，疗治对象本没有贵贱、贫富之别。秦汉以降，历朝职官所载仅有太医，民间疾苦往往自受。海通以还，国人体弱多病的形象被西人建构，西方公共卫生随医学传教士渐次入华，医师逐渐成为一种自由职业，生老病死问题亦成为国家、社会与个人三者之间的重要连接点，政府与非政府组织开始将医疗卫生问题纳入治理视野。近代中国“公医”概念由来已久。早在1902年《新民丛报》上便有此说：“讲卫生，洁净室屋道路，俾免疠疫，疾病则设公医院医之。”(12)清末民初曾有广东公医校院之设(13)，此时“公医”既是公立医院也是公立医药学校的简称。不难发现，起初时人言说的基本角度是将“公医”与“私医”进行或对立或结合表述，并不涉及中西医二分问题。而所谓的“私医”也并不是指自私自利的医师，而是指具有自由职业属性的开业医师，实际上他们也会不定期免费施医送药(14)。又如，1921年5月，北京当地中西医名家出面自发组织“公医社”，以“汇通中西医学医术、慎重人命、保全健康”为原则，采取中西医结合会诊，收取低价诊金和药本，“本社未备手术室，如需施用手术时，由西医各在其本医院担任施治”，西医成员有周英、顾洵、马志道，中医代表有施今墨、姚季英、施光致(15)，但民初此种民间自设的“公医”组织往往难成规模。 换言之，“私医”相对容易界定，公医与公医制概念则因带有“公”的色彩，社会文化意涵更为丰富，大体上经历了一个从晚清医学传教士入华免费施诊以及官医院、官医局、施医局、施医院并存到民初医疗大众化的发展趋势(16)，在此一时期公医制表现为“小政府、大社会”的特点。到了南京国民政府时期，开始转变为“大政府、小社会”的学理讨论与制度尝试。就事实而论，在20世纪20年代美国已是当时世界上最强大的国家，医疗卫生体系建设举世瞩目。流行于世的欧美式医疗卫生与南京国民政府初步建政后的百废待举形成鲜明对比，此后怀揣此类理想的有识之士围绕公医制继续展开讨论。 1928年1月，兰安生(John B.Grant)在中华医学会第七届会议上的演讲，首次系统提出公医制的基本构想，文章列举了澳大利亚、英国、美国诸国医疗体系建设经验，最后主张中国应在国际联盟卫生部的帮助下，按照国家、省市、城乡的地域范围，培养数量和质量均属上乘的医学人才，方能在中国初步建立起公医制(17)。但也必须指出，兰安生对中国公医制的设计理念背后仍然无法脱离当时欧美各国盛行的相对精英化的医学发展路径。正如同期社论所言，公医制也许会如同中国警察制度一样逐渐行之于市县，诚然自来水工程、防治疟疾运动亟应在公医制框架下推行，但公共卫生与人口增长、中西医数量与分布不均等难题仍需结合中国比较贫弱的实际情形去解决(18)。 1930年，浙籍名医毛咸提出应由政府设置“公医”兼办卫生行政事业。他系统阐释了“公医”的历史沿革、人员选任、设置标准、职权责任等内容，认为“公医”制度系源于美国，“昔美国傅理满氏主张有人民千万之市，应设卫生局，倘在较僻小之地方，只须聘请医师与护士各一位，主持当地卫生行政，即可收驾轻就熟之效”，但在德国得以实践，“德国地方卫生行政，全国共分为九百五十卫生区，每区各设卫生医官一人，办理诊疗、预防及化验等卫生事项”，进而指出中国正规医师总数不及五千，又大半集中在城市独自开业，“风气未开之县市，尤感医事人才之缺乏，乡村更无论矣”，倡导仿效欧美，设置公医(19)。同年，卫生部技正梅贻琳在南京市卫生局作了一次关于“公医”的学术演讲，进一步阐发了“公医”的内涵，“国家经营医学事业，此之谓公医”，他认为虽然中国人均病床数远不及欧美国家，“但此尤不足惧。为今之计，所最要者，厥惟指正全国上下对于医学卫生之观念，示以正当之方针。纳准确之思想于正轨。共策进行”(20)。实际上，当时英、美等国施行公医制确实卓有成效(21)，但尚不及苏联。苏联成立不久便实行国家经营的医疗卫生模式，“凡百设施，皆以其国内男女老幼之健康为目的，故疾病之预防及治疗皆完全置于国家负担之下。国家对于国民之疾病、伤残、失业、妇人生产，及孕妇护卫等，皆绝对负责”，但也存在人才缺乏、设备老旧等问题(22)，例如莫斯科市卫生局成立之初仅有6辆救护车，却要负责300万人口的救护转运工作，病人往往要等数周才有可能被运送到医院(23)。
