中图分类号：DF36 文献标识码：A 文章编号：1002-3933(2021)06-0147-13 DOI：10.16494/j.cnki.1002-3933.2021.06.009 该文已由“中国知网”(www.cnki.net)2021年4月29日数字出版，全球发行 精神疾病是人类致残的首要因素，更是当代世界公共健康领域的一大难题。1946年《世界卫生组织宪章》的健康概念把精神健康(mental health)、躯体健康(physical health)、社会属性良好(social well-being)置于同等重要地位。精神障碍者权益保障是一项具有社会性、公共性的人权保障系统工程。“什么才是最人道的精神障碍者保障的法律模式”，是构建精神健康法治体系必须回应的前设理论问题。社区化精神健康治理作为一种“机构化”诊疗的改良模式已经逐渐为发达国家采用。我国精神健康服务仍未脱离传统的“病人模式”，社区精神健康体系严重滞后，精神障碍者的福利难以根本改善。2016年，《“健康中国2030”规划纲要》要求全面推进精神障碍社区康复服务。精神健康治理模式的转变从根本上要求以人权法视角的审视和优化现行制度。然而，《精神卫生法》实施5年来，国内学界始终聚焦于“被精神病”现象、非自愿医疗制度以及刑事强制医疗制度等问题①，从人权视角出发探讨精神健康治理的整合型法治保障的成果比较少见。本文正是基于这一核心关切，试图从理论上探讨建构社区化精神健康治理模式的法治环境的理念、思路和实现路径。 一、社区化精神健康治理的实践背景与人权价值 (一)“社区化”精神健康治理模式的缘起与发展 精神障碍在全球疾病总负担中占比居于首位。为了应对日益严重的精神健康问题，积极尝试和探索有效抑制精神疾病的治理模式成为世界各国共同关注的一项重要社会课题。总体而言，各国精神健康服务的主要模式包括：初级卫生保健、综合医院、精神专科机构、收容性住院治疗、社区专业服务、社区非专业服务。其中，精神专科机构、收容性住院治疗、社区专业服务和社区非专业服务，在可接受性、可及性、侵权风险、经济成本和效果等方面优劣各不相同(详见表1)。②社区专业服务、社区非专业服务是法律风险最低的服务模式。实践表明，理想的精神健康服务模式应当是以社区为基础(community based)，以精神疾病专科机构为“最后守门人”的模式。西方发达国家风起云涌的“去机构化”(deinstitutionalization)改革运动，实践地证成了社区化模式的科学性和生命力。其精神健康服务先后经历了人道主义救治、药物治疗和社区化服务三个阶段。20世纪50年代后，鉴于精神医疗资源严重稀缺和患者住院综合征的共同影响③，各国越来越提倡患者重返社会，把社区作为预防、诊疗、康复和管理的主要场所，这显著推动了社区精神医学的诞生与发展，进而激励着社区精神健康治理的法治探索。社区治疗模式的产生和发展被誉为精神医学发展开辟了“第三纪元”。在以公共治理为价值取向的“社区精神健康治理模式”中，精神障碍者的主体地位和自主性、诊疗和康复服务的公平性、可及性和广泛性等指标，都优于以“病人管理”为核心的既往医疗服务模式。 表1 不同精神健康服务模式特征的对比分析表
| | 精神专科机构 | 收容性住院治疗 | 社区专业服务 | 社区非专业服务 | |
| 可接受性 | 低 | 很低 | 中-高 | 高 | |
| 可及性 | 低 | 低 | 低 | 高 | |
| 侵权风险 | 很可能 | 很可能 | 不可能 | 不大可能，或有 | |
| 经济成本 | 高 | 低-高 | 高 | 很低 | |
| 效果 | 总体好，因基础设施和服务质量而异 | 差 | 总体好，因服务质量而异 | 差别很大 | |
(二)社区精神健康模式的人权价值与域外立法 与其他躯体残障人相比，精神障碍者是“弱者中的弱者”。任何类型精神健康治理模式都必须回答的一个本质问题，就是建构何种制度才能最有效地、最人道地保障精神障碍者的权利。精神障碍者权益保障是一个涉及疾病诊疗、康复和“再社会化”的复杂过程。过分依赖专科医疗机构的疾病诊疗模式或可及时解决疾病发作期诊断和治疗，对于障碍者的后期康复训练乃至回归社会却无能为力。精神疾病致残率很高，康复服务实质性地决定着残障者回归社会化的可能性。实施患者和残障者的“并轨式”保障显得尤为必要。联合国《残疾人权利公约》序言指出，残疾是一个演变中的概念，是伤残者和阻碍他们在与其他人平等的基础上充分和切实地参与社会的各种态度和环境障碍相互作用所产生的结果。公约既注意到残疾的多样性问题，还关注到残疾人作为平等社会成员参与方面所面临的各种阻碍。公约第25条提出，残疾人有权享有可达到的最高健康标准，不受基于残疾的歧视。并要求缔约国“尽量就近在残疾人所在社区，包括在农村地区，提供这些医疗卫生服务”。从这个意义上讲，社区化的治疗和康复将有益于精神障碍者的“再社会化”进程。故此，“社区化”精神健康治理正是契合和体现这一人权保障价值理念的有效模式。社区化精神健康治理的重要特征，是以社区为基础，整合专科医院和社区服务资源，为精神障碍者提供全方位的照护。疾病防控模式的变迁内在地要求法治观念的更迭和制度创新。在风起云涌的“非住院化运动”以及意大利解散精神病院的社会浪潮之下，陆续产生了具有里程碑意义的意大利1978年《巴扎利阿法案》(Basaglia Law)、英国1983年《精神卫生法》、日本1995年《精神卫生保健福利法》等法律遗产。2007年，英国修订《精神卫生法》，本着“更少限制自由”的原则，设置了社区治疗令(Community Treatment Order，CTO)制度，为那些未达到痊愈出院条件但已不满足强制住院条件的患者带来福音。不仅有效扩大了医疗机构管理患者的范围，以便更好地维护公众安全，还放宽了精神科医师对治疗方案的裁量空间。④南非2002年《精神健康服务法》是在消除种族隔离制度后的一部彰显人权价值的精神健康立法⑤，也是“社区化”精神健康治理模式之下的法治变革产物。该法以精神卫生保健服务使用者(users)及其社区的精神福利最大化作为立法宗旨，要求各级卫生保健服务机构及其成员，应当提供基于社区的照料、治疗和康复服务，以便促进服务使用者更好地融入社区。2002年，日本修订后的《精神保健福利法》突出强调精神障碍者的“社会回归”，该法第六章第三节规定了社会回归设施的设置、种类、精神障碍者区域生活援助事业、社会适应训练事业的开展及国家或都道府县的补助制度，还在第七章规定了社会回归促进中心的设立、职责、权利与义务、撤销等事项。综上所述，基于“社区化”的人权立法模式不可辩驳地成为“病人”立法模式的一种成功替代，在保障精神障碍者获得有尊严的生活，提高其社会福利等方面体现出其制度先进性。社区精神健康模式所关注的“健康”与过分注重精神疾病诊疗的“机构化”模式有着天壤之别，究其根本就是其更为强调人类基本的生活、工作能力的重塑⑥，因而更富有人道精神和制度正当性。
