一、引言 为了提高人民群众的健康水平，减轻老百姓看病负担，中国从20世纪90年代开始逐渐在全国范围内建立起城镇职工基本医疗保险(以下简称“城镇职工医保”)、新型农村合作医疗(以下简称“新农合”)、城镇居民基本医疗保险(以下简称“城镇居民医保”)，分别为企业职工、农村居民、城镇非从业居民提供基本的医疗保障。截至2019年底，中国全口径基本医疗保险参保人数135436万人，参保覆盖面稳定在95％以上。①从参保人数来看，全民医保体系在中国已经建立起来，毫无疑问是中国政府所取得的一项伟大成就。但是，这种基于户籍和就业状况的分割式基本医疗保险体系所面临的一个主要挑战就是公平性不足。而健康是最基本的公民权利，恰恰是最需要体现公平的。实现健康公平一直是各国政府所追求的目标。2009年，《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》指出，随着经济社会发展，逐步提高筹资水平和统筹层次，缩小保障水平差距，最终实现制度框架的基本统一；有条件的地区要采取多种方式积极探索建立城乡一体化的基本医疗保障管理体系。党的十九大报告提出，中国特色社会主义进入新时代，中国社会主要矛盾已经转化为人民日益增长的美好生活需要和不平衡不充分的发展之间的矛盾。因此，推进基本医疗保险制度整合是完善中国全民医保体系的重要举措。 最近十几年，学术界和许多地方政府积极推动基本医疗保险制度整合。由于基本医疗保险实行属地管理，不同地区之间的经济社会发展存在较大差异，所以中国基本医疗保险制度在实践层面也呈现出明显的地方化特色。一些地方因地制宜，在医保整合方面走在全国前列。比如，广东省东莞市在2008年就率先基本实现基本医疗保险一体化，用一个制度覆盖所有人群。但在2016年之前，大部分地区还是以“三元制”基本医疗保险为主；考虑到新农合与城镇居民医保的制度设计与筹资水平比较接近，一些地方也在探索将其两者进行整合。从管理部门来看，城镇居民医保由人力资源和社会保障部门管理，而新农合主要由卫生部门管理。由于两大险种的管理部门不统一，大部分地区的整合进展一直比较缓慢。2016年1月12日，国务院印发了《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》，要求推进城镇居民医保和新农合制度整合，逐步在全国范围内建立起统一的城乡居民医保制度，并提出城乡居民医保“六统一”要求。2018年3月，党和国家深化机构改革，将人力资源和社会保障部的城镇职工和城镇居民基本医疗保险、生育保险职责，国家卫生和计划生育委员会的新型农村合作医疗职责，国家发展和改革委员会的药品和医疗服务价格管理职责，民政部的医疗救助职责进行整合，组建国家医疗保障局，作为国务院直属机构。国家医疗保障局的成立终结了医保制度整合后的管理权限之争，也必将推动医保制度整合工作的进展。 迄今为止，中国几乎所有地区都已经完成新农合与城镇居民医保的整合，“三元制”变成了“二元制”(城乡居民医保与城镇职工医保)。接下来，如何顺利整合城乡居民和城镇职工的基本医保制度、实现“三保合一”，既是中国医疗保障制度改革发展的重要议题，也是国家医疗保障局所要面对的重要挑战。本文首先梳理了基本医保制度整合的相关政策与学术议题，主要包括整合路径和整合目标等；然后对中国城乡居民医保制度整合的现有做法与效果进行总结评价；接下来，以广东省东莞市“三保合一”为研究对象，分析其成功的外在条件，并总结其经验做法；最后，对中国其他地区实现基本医疗保险“三保合一”的前景进行展望，并提出政策建议。 二、基本医疗保险制度整合：一个政策与学术议题 随着2007年国务院下发《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》，中国城镇非从业居民也有了相应的医疗保障，标志着中国“三元制”基本医疗保险制度的建立。但是，城乡居民医疗保障在公平性、可及性和费用负担方面仍存在着二元失衡现象，城乡居民医疗保障体系呈现出三维分立态势，医疗保障的城乡差距、三维分立已经成为“全民医保”进程中的重大问题。②2008年以后，中国的政策制定者和学术界就基本医疗保险制度整合问题进行了大量讨论和研究。时任人力资源和社会保障部的主要负责人就指出，要加强对医疗保障体系统筹考虑、整体设计、统一管理，逐步拓宽保障范围，逐步提高保障水平，并逐步缩小各项医保制度之间的差距；要坚持以人为本，逐步打破人员身份界限，变按身份设置为以制适应人，着力解决城乡医疗保障制度和政策的衔接，消除人员流动和身份转换时的制度壁垒。③有研究者直接认为，“三元制”模式在医疗保险筹资、保障水平以及卫生服务利用方面都存在不公平，“一元制”是中国实现全民医保的发展方向。④实现城乡医疗保险制度整合与统筹发展被认为是解决城乡医疗保险的二元失衡、三维分立的重要途径，对于提高城乡居民卫生服务利用的公平性和可及性有着重要意义。但是，关于中国基本医保制度整合的路径与目标，学术界并未形成一致意见。 关于基本医保制度的整合路径，主要有两种代表性观点。第一种是著名的“三步走”战略。具体来说：第一阶段(2008-2012年)建设覆盖全民的多元化医疗保障体系，同时积极引导和推动城镇居民基本医疗保险与新农合并轨，形成与职工基本医疗保险并行的二元制度安排；第二阶段(2013-2020年)积极推动职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险制度整合，以建成区域范围内的一元化的国民医疗保险制度。第三阶段(2021-2049年)建成全国统一的国民健康保险制度，实现公平、普惠的医疗保障目标。⑤第二种是在以家庭为单位参保的基础上进行整合，逐渐实现城乡医保的一体化。基本思路是：就业者缴费，全家得保险，建成强制性城镇基本医疗保险体系及农村基本医疗保险体系；当真实城镇化率达70％～80％时，实现城乡医保的一体化。⑥支持这种思路的学者认为，医疗风险的冲击对象是家庭而非个人，家庭成员之间的医疗保险待遇差距容易导致道德风险，医疗保险自愿参保的运行效率低于强制参保，家庭联保可以促进医疗保险扩面；而且，由于城乡居民内生的异质性、城市偏向的医疗资源配置，将新农合与城镇居民医保整合在一起可能导致逆向再分配等严重问题。⑦
