“元问题”视域下中国养老服务体系的改革与发展

       一、养老服务的“元问题”及其理论内涵

       关于人口老龄化与养老服务发展之间关系的研判，建立在长期照护压力溢出家庭、市场供需结构失衡、照护成本分担难落实这三个“元问题”(Meta Problems)之上，它们构成了养老服务体系必须应对的根本性挑战。

       (一)长期照护压力加速溢出家庭

       长期照护需求膨胀涉及人口结构与社会结构的双重变迁，前者表现为照护依赖群体规模的急剧扩张，后者反映为赡养事务由家庭领域延伸至公共领域。

       1.长期照护需求规模不断扩大。寿命延长既可能源于健康期增加，也可能以更长的带病期甚至残障期为代价，致使人口老龄化与照护需求之间的关系有了变数。按照“疾病压缩”假说(Compress of Morbidity)，人类平均寿命增长有天花板，而医学进步可以不断延迟慢性病、失能及阿尔茨海默症的发生，即患病率、残障率比死亡率下降得更快，由此压缩老年人带病或残障存活时间；“疾病拓展”理论(Expansion of Morbidity)假定死亡率的下降速度快于患病率和残障率，认为寿命延长会拓展残障存活期；“动态平衡”假说(Dynamic Equilibrium)则指出，带病或残障期与寿命延长同步拓展，但轻度疾病向重度疾病或残障的转移速度放缓。①如表1所示，2000-2016年，英美德瑞日韩等发达国家预期寿命的年均增长率普遍高于健康寿命(Healthy Life Expectancy)增速，大致符合“疾病拓展”或“动态平衡”，而中国、印度的健康寿命年均增长率快于预期寿命，更接近“疾病压缩”。相关研究也发现，1991-2011年，英国身体功能性健康余寿呈现动态平衡模式；②2008年中国80岁及以上老年人的死亡率和失能率均较1998年明显降低，呈现“疾病压缩”模式。③综上，尽管面临“未富先老”的不利局面，但我国应对社会赡养危机仍有转圜余地：一方面，我国正处于老龄化“初级阶段”，预期寿命、健康寿命均低于发达国家，有更大提升空间；另一方面，得益于经济增长与医疗、康复、生活辅助设施条件的改善，我国健康寿命增速较快。

       表1 部分国家预期寿命和健康预期寿命变化趋势(2000-2016年)

	2000年	2005年	2010年	2015年	2016年	年均增长率(％)	预期和健康寿命年均增长率差值(％)
美国	预期寿命	76.90	77.60	78.70	78.60	78.50	0.13	0.03
健康预期寿命	67.40	67.90	68.70	68.60	68.50	0.10
英国	预期寿命	77.90	79.10	80.60	81.10	81.40	0.28	0.02
健康预期寿命	69.00	69.90	71.30	71.70	71.90	0.26
德国	预期寿命	78.10	79.30	80.10	80.60	81.00	0.23	0.01
健康预期寿命	69.20	70.20	70.90	71.30	71.60	0.21
瑞典	预期寿命	79.70	80.60	81.50	82.10	82.40	0.21	0.03
健康预期寿命	70.40	71.20	71.90	72.30	72.40	0.18
日本	预期寿命	81.30	82.10	83.00	84.00	84.20	0.22	0.02
健康预期寿命	72.50	73.20	73.80	74.70	74.80	0.20
韩国	预期寿命	76.30	78.70	80.70	82.30	82.70	0.50	0.07
健康预期寿命	68.10	69.90	71.40	72.70	73.00	0.44
中国	预期寿命	72.10	74.20	75.20	76.20	76.40	0.36	-0.01
健康预期寿命	64.80	66.70	67.60	68.40	68.70	0.37
印度	预期寿命	62.50	64.50	66.70	68.50	68.80	0.60	-0.04
健康预期寿命	53.50	55.30	57.40	58.90	59.30	0.65

       资料来源：WHO,Healthy Life Expectancy(HALD) at Birth(years),https://www.who.int/data/gho/data/indicators/indicator-details/GHO/healthy-life-expectancy-(hale)-at-birth-(years),April 6,2018.

       我国长期照护需求规模究竟多大，一直没有定谳。国家卫生健康委公布，截至2018年底，我国失能、半失能老年人约4400万。人口学估计则相对保守。有研究根据2000、2006、2010年中国城乡老年人追踪调查分析提出，我国当前阶段的失能老年人约1700万，占总人口比重约1.25％，到2050年将达到4000万，占总人口的3％。④有学者基于联合国《世界人口展望(2010)》数据，测算出我国2015年60岁及以上失能人口约为1563万人，2054年我国失能老人总量将达到峰值约4300万人。⑤

       2.老年人照护负担及财务风险不断溢出家庭。在传统社会，家庭一直是老有所养的基本单位，赡养老人属于联合大家庭的公共责任。⑥但随着代际互动模式变迁、居住形式改变及女性劳动参与率提高，家庭养老功能加速弱化，造成代际赡养平衡压力由家庭转向社会。⑦马克思认为，劳动者的不断维持和再生产始终是资本再生产的条件。⑧而劳动商品化需要不断从家庭汲取资源，导致家庭再生产难以为继，威胁社会再生产的可持续性。我国市场化进程在成功实现了人民群众劳动价值的同时，也带来了闲暇时间萎缩、婚育成本激增以及家庭凝聚力下降等副作用，老年人的赡养问题不得不让位于子女的教育、就业、婚姻、生育等更紧迫的事务，子代反馈延迟、代际剥削、老年人自我剥削、隔代抚养成为家庭再生产过程中的普遍现象⑨。

       (二)市场局限性与供需失衡

       规模日增的照护依赖人口能否产生有效需求，进而派生出一个完全竞争市场，自动平衡供需实现出清？这个问题的答案决定了政府干预范围，也构成了老龄化时代社会风险分配的理论起点，但理论与现实之间的张力使其充满迷思和不确定性。全球2018年长期照护市场规模为9466亿美元，预计2019-2026年将以7.5％的复合年均增长率扩张。⑩2019年中国智慧健康养老产业规模近3.2万亿元，近3年复合增长率超过18％，预计2020年产业规模将突破4万亿元。(11)尽管表面上看“蛋糕”很大，但养老服务市场仍面临诸多内生性障碍。