中国的城镇职工基本医疗保险(以下简称“职工医保”)和城乡居民基本医疗保险①(以下简称“居民医保”)两项制度已经完成了人群的基本覆盖，但是两种制度呈二元结构状态且呈剪刀差发展势态。职工医保的筹资机制是收入关联的费率制，居民医保则是政府按人头补贴和个人按人头缴费的定额筹资机制，2018年覆盖3.1亿参保人的职工医保人均筹资为4273元，而覆盖10.3亿人的居民医保人均筹资仅为776元，两项制度高度不平衡且居民医保不充分是其主要矛盾。中国基本医保的特色是在二元经济结构基础上实现全民覆盖的。因此，医疗保险的二元结构问题也只能与经济一体化同步，渐进融合为一体，实现高质量全民统一覆盖。 1 高质量全民统一覆盖的医疗保险的实现路径：二元向一体 1.1 高质量统一覆盖医疗保险制度的要义 高质量统一覆盖的医疗保险制度至少包含以下一些要义：第一，全民覆盖，一个人也不能少；第二，统一覆盖且保障水平相对充分，全体参保人在缴费端量能负担，在待遇端平等且医疗费用灾难性风险显著下降；第三，制度结构及筹资机制成熟定型；第四，医保基金使用效率提高，将有限的资金用在刀刃上，提高全体人民健康水平和制度的可持续性。 我国基本医保体系的主要矛盾是居民医保与职工医保发展的不平衡和居民医保提供的保障不充分的问题。在这两对矛盾中，居民医保提供的保障不充分具有优先次序[1]，职工医保与居民医保不平衡是中国城乡二元结构的反映，居民医保不充分是我国农村人均收入较低的反映(居民医保10亿参保人中80％是农村人口)。此外，基本医保尚未完全实现全覆盖，基本医保参保率仅为95％左右；职工医保社会统筹与个人账户相结合、板块式保障导致个人账户效率低下、退休职工住院率高等问题；城镇职工家庭内部“一家多制”，职工医保收大于支，资金沉淀，而家人保障不足，家庭抗风险能力弱；原新农合以家庭为单位参保，大量农民工参保地与就医地分离，保障不足；财政对居民医保实行按人头补助，并未建立稳定的财政筹资机制等。这些问题，有发展中的问题也有制度安排不合理的问题。 在新时代的背景下，我们必须对基本医保制度体系做战略性、整体性、根本性的思考，寻求一条与中国新型城镇化发展水平一致的渐进融合发展的道路，在实现全民统一覆盖且相对充分的长远目标的同时，一揽子解决其他问题。 1.2 全民统一覆盖、保障相对充分的社会保险制度的必要性 全民统一覆盖、保障相对充分的社会医疗保险制度的内涵是全民人人有保险，所有参保人由量能负担(即收入多者多缴费、收入少者少缴费)的缴费机制和待遇平等的制度统一覆盖，且保障水平相对充分，能有效降低参保人医疗费用风险的概率。 基本医疗保险是社会保险，与其他社会保险项目不同，它是获取健康的工具性制度，而健康不仅是基本人权也是提供起点公平的重要保障。十九大报告描绘的现代化强国的蓝图是全体人民享受平衡且充分的生活，只有全民统一覆盖的、保障充分的社会医疗保险制度才能与现代化强国的要求相匹配。如前文所述，我国基本医保仅实现了人群的基本覆盖，还有部分人群没有参保，仍有10亿以上居民参保人保障不充分。因此，社会医疗保险应该走向平衡且充分。 关于医疗保障的水平，它的内涵和外延是动态的历史范畴。20世纪90年代，在中国建立社会保障制度的最早期，当时生产力水平低下，我们强调“低水平”②；新农合建立之初，也是强调“低水平”起步；随着经济的发展，“低水平”演变为“保基本”③，十九大报告中描述社会保障制度时提出“保障适度”④。本文以为，到21世纪中叶，不管社会保障制度作为一个整体所能提供的保障水平如何，社会医疗保险不应该再强调“保基本”或“保障适度”，而应该是“相对充分保障”，这样才能完成它的使命。 1.3 已有文献对全民统一医疗保险制度实现路径的探讨 在新农合和城镇居民医保建立以后，社会舆论认为中国医疗保障制度按身份参保，制度间保障水平差距大，城乡不公，不符合城乡统筹发展理念；制度碎片化，不利于劳动力流动等，并纷纷提出改进建议，主要集中在建立统一的管理体制机制和统一覆盖的医保制度。[2-6] 在如何实现统一覆盖的制度方面，多数学者主张从整合新农合与城镇居民医保开始。城乡不公通常是指政策对农民的不公平，医保制度中亦是如此。由于职工医保筹资机制与筹资水平不同，而新农合与城镇居民医保筹资机制与筹资水平基本相同，许多学者主张解决医保制度不公平问题从整合新农合与城镇居民医保开始。这一主张影响了公共政策，2016年政府对新农合与城镇居民医保进行了整合。这两项制度的整合对管理体制机制的理顺、管理成本的降低以及管理效率的提升而言是正确的，但从公平性角度而言讨论是不充分的。本文作者认为，从理论上来说，职工医保、城镇居民医保和新农合三个制度的差别是不平而非不公；城镇居民医保与新农合的简单合并不能解决与职工医保筹资水平的差别问题，反而会引起新的问题；长期来看可能固化职工医保与合并后新制度的二元结构，职工与居民医保整合难，不能解决居民保障不足的问题。⑤[7]从实践上来说，随着城乡居民医保整合的推进，整合过程中福利就高不就低导致各地基金收支不平衡；制度内生“农帮城”[8-9]，背离城乡整合消除城乡不公平的初衷。从卫生经济学理论的角度来看，城乡居民缴费相同，但城镇居民获得医疗卫生服务的数量和质量上均高于农村居民；原新农合统筹层次由县级提高为市级，随着统筹层次提高，医疗卫生资源向上流动和资源结构倒置问题加剧。
