城乡基本医疗卫生服务均等化作为一种制度话语，深度涉及公共资源的分配逻辑与社会运行的伦理诉求，重点关切了在政策空间“失语化”与“隐身化”的农村居民，因而在国家治理场域具有持续而巨大的“话语能量”。基本医疗卫生服务作为“普惠性、基础性、兜底性”的民生事业，一直得到党和政府的高度重视。新中国成立后，建立了由公费医疗、劳保医疗和农村合作医疗构成的广覆盖、低水平的医疗卫生服务和保障体系，这种曾被世界卫生组织和世界银行誉为“以最少投入获得了最大健康收益”的医疗卫生服务中国模式在计划经济时代极大改善了国民的健康状况。随着改革开放和社会主义市场经济体制的发展，医疗卫生领域积极推进了以引入市场机制为核心的改革进程。市场化改革在一定程度上减轻了政府的财政压力，但市场调配的弊端随着改革的推进逐渐暴露出来，市场逻辑驱动医疗卫生服务资源急剧向城市倾斜，城乡基本医疗卫生服务的体制性不公平成为经济社会发展中的重大问题。21世纪以来，尤其是党的十八大以来，党和政府高度重视这一重大民生问题的妥善解决。随着“健康中国战略”的实施，城乡基本医疗卫生服务均等化政策成为国家治理的重要制度，并且在实践中取得了巨大成绩。对于基本医疗卫生服务政策演变的“宏大叙事”，运用贴切的理论模型进行“学理性”与“实践性”的双重透视，寻找背后的制度变迁逻辑，具有多层面意义。本文将借助倡导联盟框架对城乡基本医疗卫生服务均等化的政策变迁规律进行解读，以期为未来治理提供参考。 一、倡导联盟框架：理论渊源、思想主旨及适用性 倡导联盟框架(Advocacy Coalition Framework，ACF)是由美国公共政策学者萨巴蒂尔(Paul A.Sabatier)和简金斯·史密斯(Hank C.Jenkins-Smith)于20世纪80年代末提出的一种政策过程理论，是在整合进步主义模型、利益组织竞争模型、意识形态冲突模型三种政策分析理论基础之上发展而来的一种新型政策分析模型。倡导联盟框架最初用于解释80年代美国在环境能源政策方面大量出现的“政策创设和政策增生现象”[1]，但随后被世界各地的学者广泛应用于不同的政策领域，经过近30多年的发展和完善，目前已经成为分析政策过程最为主流的理论之一。 倡导联盟框架主要运用政策子系统(policy subsystem)、倡导联盟(advocacy coalition)、信念系统(belief system)、政策变迁(policy change)等概念解释长时间的制度变迁逻辑。政策子系统由存在的各个倡导联盟构成，每个倡导联盟都包含官员、利益集团的领导人、研究者等联盟成员，同一联盟的联盟成员都有共同的信念系统。信念系统包括深层核心信念、政策核心信念和表层方面信念三个层级。深层核心信念主要是实体性和规范性的假设，涉及人类本性、重要价值相对优先序、分配正义的基本标准等问题，稳定性强，极其抵制变革；政策核心信念是关于子系统实现其核心价值的基本政策立场，包括不同政策相关价值的优先序，政府和市场的权威性分配，政策问题的严重程度及其主要原因等，虽然并非僵化不变，但是难以改变，是联盟中各行动主体之间的基本黏合剂；表层方面信念则是一些技术性认知，易于根据新的数据资料和实践经验而做出变化调整。[2](P158)政策变迁途径分为四种：第一种是政策学习引发的政策变迁，倡导联盟面对竞争对手诉诸于新经验、新信息和新知识所提出来的替代性方案和操作性批判，会对自己的信念体系做出一定程度的调整；第二种是外部事件引发的政策变迁，外部事件包含经济社会体制的变革、公共舆论的变化、系统统治联盟的改变以及其他子系统的影响等等；第三种是内部震荡引发的政策变迁，内部震荡包括主导联盟和次要联盟之间的地位变更等；第四种是“谈判性一致”的政策变迁，在出现“政策僵局”时，通过谈判、妥协寻找各自能够接受的折中方案。 将诞生于西方政治制度背景下的倡导联盟框架应用于中国场域的政策分析，我们需要思考其适用性问题。目前国内学者大多是直接应用这一理论框架去解释不同政策领域的问题，虽然总体上能够为中国的大多数政策变迁过程提供一致性解释，但导致政策分析结论缺少“解释力”与“情境性”。我们需要综合国内学者的既往研究，结合我国医疗卫生领域的具体实际，对倡导联盟框架的相关假设和结论做出一定程度的调整。首先，信念系统对于以中共党员为主体的权威决策者具有相当解释力，但信念系统对于倡导联盟内部成员的行为逻辑解释不充分，且信念系统和利益逻辑之间呈现明显的交融态势[3](P142)，所以应当将利益因素纳入框架考虑范围；其次，在规范的倡导联盟框架中，四种政策变迁途径相对独立，但在中国基本医疗卫生服务政策变迁过程中，这四种途径是相互作用和促进的，一方面是外部事件和内部震荡推动政策学习的发生，另外政策学习也会一定程度破除“政策僵局”形成“谈判性一致”，据此可将其整合简化为外部事件和政策学习两种。通过以上调整，我们可以构建分析框架如图1所示。 二、制度变迁：从城乡兼顾、城乡失衡到城乡统筹 新中国建立以来，我国医疗卫生政策随整个经济社会体制改革经历了一个曲折反复的变迁过程。根据倡导联盟框架的理论假设对这一变迁过程进行历史考察，发现有两个竞争性的倡导联盟深刻影响了70年来我国医疗卫生政策的形成和变迁，分别是秉持公平至上原则的“政府主导联盟”和秉持效率至上原则的“市场主导联盟”。两个倡导联盟的权力地位关系变化对于基本医疗卫生服务政策产生了巨大影响。不同的外部事件、信念系统以及政策学习，导致城乡基本医疗卫生服务均等化政策发展经历了三个阶段：1949-1978年的城乡兼顾时期、1978-2002年的城乡失衡时期、2002至今的城乡统筹时期。
图1 城乡基本医疗卫生服务均等化政策变迁的倡导联盟分析框架 (一)城乡兼顾的低水平福利卫生政策时期 这一阶段从1949年开始到1978年改革开放为止。新中国成立初期，我们党面临的是一个经历了长达几十年的战乱和动荡的社会环境，传染流行疾病肆虐、诊疗技术水平落后，整个国家缺医少药，百姓生存环境恶劣，人民健康状况极差，医疗卫生领域的奠基工作起始于极其不利的局面。1949年11月，中央人民政府卫生部成立，医疗卫生服务的政府主导联盟开始形成，并在改革开放前近三十年的时间内处于绝对支配地位。整个国家实行计划经济，通过行政指令进行卫生资源配置，所以也不存在所谓的市场主导联盟。在外部事件影响下，形成了政府主导联盟的信念系统，通过政策学习形成了城乡兼顾的低水平福利卫生政策。
