美国是在西方发达国家中惟一没有实行全民医疗保障制度的国家。进入80年代美国的医疗保障制度开始出现破绽，问题重重。1992年克林顿当政伊始便将它作为改革的头号议题，虽流产夭折，但它仍是其连任的重要政策纲领之一。可见美国医疗保障问题的重要性，它是当今美国最富有现实性与挑战性的经济、社会问题。对于正处在医疗保障制度改革中的我国，美国的实践、经验以及挫折无疑都是有益的参考。 一、美国医疗保险制度的概况与问题 美国的医疗保障与其他西方国家不同，它的保险体系以民间的商业医疗保险为主体，对老人、残疾人、低收入者辅以政府的公共医疗保险与补助。民间商业医疗保险覆盖了美国总人口的70%，而且大部分由企业为职工购买，是美国企业福利的主要组成部分，个体经营者与农民则自我负担加入民间商业医疗保险。只有25%的人口享有联邦政府的公共医疗保险与补助，一种是以一定程度以上的残疾人和65岁以上的老人为对象的制度，称为“老年保健医疗”(Medicare)，它分为强制与自愿两部分，对于住院医疗保障采取强制加入方式，向在职职工征收社会保障税，税率为工资收入的2.9%，职工与企业各分担一半；对于门诊医疗及医药费保障则是自愿加入方式，每月缴纳保险费约40美元。另一种公共医疗保险的对象是无保的低收入职工、失业者，称为“穷人医疗补助”(Medicaid)，保证贫困者能够享有一定的医疗保障。美国的医疗保障体系充分体现了自主、自立的原则，它现在所面临的迫切问题有以下两个方面。 一是庞大的医疗费支出使美国的经济与财政负担沉重 进入80年代以来，美国的医疗费支出一直以平均11.6%的速度递增（同期平均消费价格指数上涨率为8.7%），1992年美国的医疗费支出总额为8385亿美元，占GDP的14%，占GNP的12%，而西方发达国家医疗费占GNP的比例平均为9.2%。人均医疗费方面，1992年为3340美元，占实收入（扣除所得税后）的比例由60年代的10%左右上升到1992年的17%。根据美国议会预算局推算，如果医疗费如此放任下去，21世纪前叶美国的医疗费将达GDP的30%之多。 如此沉重的医疗费支出对于美国的经济影响极大。首先，它已成为美国财政赤字的首要因素。联邦政府用于公共医疗补助的支出从80年代末起以10%以上的速度持续增长，1993年达2400亿美元，成为联邦预算中与国防支出相匹敌的最大的财政支出项目之一，其占财政支出的比例由1965年的3%上升到1993年的17%。在今后联邦政府财政支出预测中，医疗费支出是惟一超过经济增长率的项目，它将继续是联邦政府近期内赤字膨胀的最大因素。过于庞大的联邦政府医疗费支出已经挤压了其他需要公共支出的领域，如教育、住房、监狱等。 医疗费的过度膨胀对于美国经济的最大影响在于扼制了美国企业的国际竞争力。医疗费支出的大幅度增长使得美国企业在医疗保险上负担过量，处于不利的竞争条件之下。如Chrysler公司推算，每生产一台汽车需要多付出700美元的医疗成本，这大约是日本车的2至3倍，其他汽车公司也大致如此。为了控制劳动成本、保持竞争力，美国企业便将医疗负担转嫁到减少工资增长上。从1987年至1992年的5年间，美国企业用于医疗保险的支出上升了9.9%，而工资增长仅为4.3%，此间的消费价格指数上涨率为4.3%，工资实质上并没有增长。还有一些分析结果指出，医疗费的过大支出造成近年来国民储蓄率的降低，阻碍美国经济的健康发展。因此，不仅是政界、财界、学术界认识到医疗改革的紧迫性，民意测验也显示，大多数美国民众认为，医疗制度需要改革。 探究20年来美国医疗费增长过猛的原因，除了人口结构逐渐趋于老龄化以及美国特有的暴力与吸毒等所产生的医疗需求增多外，测算结果表明，医疗制度本身的原因还是最主要的。从积极的一面来看，生命医学的开发、脏器移植等将过去不可能的治疗变为现实，掌握尖端医疗技术的医务人员与尖端的医疗设备又自然提高了医疗成本。从消极的一面来看，现行的保险给付大部分没有选择医疗机构的功能，病人的医疗费负担意识淡薄，听任医院与医生采用偏高成本的治疗手段或不必要的治疗，造成了过度医疗，甚至浪费。 二是3800万无保者的存在与不充分的就医 尽管美国拥有一流的医疗技术并消费着世界4成的医疗费用，但很难说它的国民具有世界一流的健康水平与享有世界一流的医疗保障，如它的幼儿死亡率排在世界19位，男女平均寿命分别为世界第21位、16位。最严重的问题还在于，因保费负担过重，相当于人口15%左右的3800万人没有加入任何医疗保险，又因医疗价格昂贵，他们没有支付能力被拒绝治疗或尽量不接受治疗的比例极高。这些无保者多为中小企业职工、中低收入者，他们的医疗保障水平远远低于大企业职工与富裕阶层，是美国贫富差别的一个缩影。另外，美国的民间商业保险可以选择投保人，具有慢性病、既往症、疑难杂症者一般都被拒保或需缴纳更高额的保费，有些人为此甚至失去工作，因为企业不愿为有病的职工继续担负高额的保费。而联邦政府的“穷人医疗补助”标准又极低，既加入不了民间商业保险又得不到公共医疗补助者不在少数。还有一些年轻健康的人因保费负担过重也不愿投保，这样的消费者“逆选择”行动使投保人中老弱者的比例增高，进一步提高了保费。此外，即便加入了医疗保险也并非万事大吉，一般的保险给付水平难以应付昂贵的医疗费。根据一项调查结果，美国20%的家庭付不起医疗费，其中3/4竟是投保者。
