中图分类号：R197.1 文献标志码：A 文章编号：1006-0766(2017)04-0029-07 医改供给侧结构性改革中分级诊疗制度被作为重要课题深入推进。2016年8月，全国卫生与健康大会将分级诊疗定位为5项基本医疗卫生制度之首，期望取得实质性突破。10月，国家印发《“健康中国2030”规划纲要》，确立了分级诊疗优先发展，保基本、强基层的政策。实现共建共享、全民健康的国家目标，分级诊疗是关键。从提出至今，分级诊疗在我国经历了怎样的演进脉络，各地试点改革存在哪些成效和问题，瓶颈究竟在何处，未来需重点关注哪些方面，均需进一步深入思考与回答。以下，笔者通过梳理回顾新中国成立以来分级诊疗模式的演变情况，探讨当前存在的突出问题，并结合国外分级诊疗经验，试图提出后续改革需重点关注的问题。 一、我国分级诊疗的演进及主要内容 分级诊疗是英德等发达国家较为成熟的服务模式，我国语境下的分级诊疗概念虽出现较晚，但实践上早有涉及，大致可分四个阶段： (一)定点医院，逐级转诊(1949-1979年)。新中国成立后，各级各类医疗卫生机构为公立性质，以提高公众健康水平为唯一目的，在层次布局上注重基层医疗服务机构和农村医疗服务体系的建设。①在国家强有力政策的保证下，城市形成了市、区两级医院和街道门诊部(所)组成的三级医疗服务及卫生防疫体系；农村形成了县医院、乡(镇)卫生院、②村卫生室(站)三级医疗预防保健网络。在严格的城乡二元体制下，城镇的劳保医疗和公费医疗具有无偿性、集团性、普遍性的特征，在保障国民身体健康、维护社会稳定和恢复促进经济建设等方面起到了积极的作用。农村合作医疗和赤脚医生制度也起到了分级就诊的效果，特别是赤脚医生作为“守门人”提供的初级医疗服务，被世界卫生组织和世界银行誉为“以最少的投入获得了最大健康收益”的“中国模式”。 (二)越级诊疗，“倒三角”渐成(1979-1998年)。随着改革开放的推进与深入，市场机制介入医疗卫生行业，政府调控力下降，医疗资源配置不合理现象日趋明显。此后，人民消费水平逐步提升，医疗服务需求急剧增长，大医院的规模效应优势对初级医疗机构产生强烈的挤出效应，导致在宏观层面上卫生投入的整体效率降低，计划经济时期已建立的分级诊疗格局被打破。居民大量涌入城市大医院看病，就诊人群“倒三角”分布形成。政府层面逐渐关注到这一问题，卫生部门政策文件中初现重视基层医疗建设、建立基层首诊制的提法。1997年，在《中共中央国务院关于卫生改革与发展的决定》中明确提出发展城市社区卫生服务，把社区医疗服务纳入职工医疗保险，建立双向转诊制度，但收效甚微。 (三)问题倒逼，改革启动(1998-2008年)。为实现基本建立覆盖城乡全体居民的医疗保障体系目标，城镇职工基本医疗保险制度、新型农村合作医疗和城镇居民医疗保险制度相继建立，③医疗保障体系日臻完善，其最初允许参保人自由选择定点医疗机构就医，并未严格执行“守门人”制度。有学者认为，这导致了分级诊疗格局彻底打破、医疗资源配置及利用“倒金字塔”问题严重加剧。④为提升社会满意度，2006年国务院印发《关于发展城市社区卫生服务的指导意见》，明确指出“实行社区卫生服务机构与大中型医院多种形式的联合与合作，建立分级医疗和双向转诊制度，探索开展社区首诊制试点，由社区卫生服务机构逐步承担大中型医院的一般门诊、康复和护理等服务。”⑤作为缓解看病难的一个重要举措，卫生部提出要在全国范围内推广“双向转诊制度”，鼓励社区医院实行“首诊制”，实现“小病不出社区，大病及时转诊”，分级诊疗的思路逐渐清晰。 (四)顶层设计与基层探索并进，改革加快推进(2009年至今)。新医改以来，分级诊疗作为核心内容被谋划与推进，主要体现在两个方面：一是从政策层面看，分级诊疗及其相关内容被反复提及强调，形成强烈的政策信号与导向。“坚持居民自愿、基层首诊、政策引导、创新机制，以家庭医生签约服务为重要手段，鼓励各地结合实际推行多种形式的分级诊疗模式，推动形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的就医新秩序”的国家宏观层面政策框架已基本形成(见表1)，旨在2020年基本建立符合我国国情的分级诊疗制度。二是从实践层面看，在中央的顶层设计下，相关权力下放到地方，各省分级诊疗模式探索推进速度加快。据不完全统计，全国至少有20个省、1000余个县市区开展了分级诊疗试点。预计2017年底，85%以上的地市开展试点。其中“厦门模式”尤为引人关注，该地以糖尿病、高血压为切入点，通过三级医院专科医师、社区全科医师及健康管理师“三师共管”服务模式，实现深层次综合干预，引导慢性病患者分级诊疗。⑥厦门并非“一刀切”式的控制就诊流向，而是以问题为导向突破的做法具有启示性。
二、当前分级诊疗存在的问题 近几年，各地分级诊疗试点呈现加速势头，推行地域范围进一步增大、疾病种类及家庭医生签约服务增多，但总体成效并不尽人意。如2008年东莞市要求实行强制性基层首诊，但五年后，大医院的诊疗人次占比仍高达55%。北京市在分级诊疗实施和医联体推进过程中，2012至2014年的基层诊疗人次数始终在21%上下浮动。⑦实践中，各地虽出台了相关实施细则或指导意见，但改革收效甚微，也直接影响新医改成效。综合分析各地案例和理论研究，⑧笔者认为当前分级诊疗主要存在以下问题：
